Dr. Alexis-Virgil Cochino, medic primar pediatru: „În imunitate, nu putem să facem minuni printr-o mică pastiluţă“
0
Dr. Alexis-Virgil Cochino este unul dintre puţinii specialişti în imunologie pediatrică pe care-i are ţara noastră. Imunologia însăşi este un domeniu foarte puţin explorat şi înţeles, cel puţin până în prezent. Medicul explică ce trebuie făcut pentru a avea o imunitate puternică şi unde greşim sistematic în atingerea acestui scop, ce este diferit în bolile sistemului imunitar în cazul copiilor, comparativ cu adulţii
„Weekend Adevărul“: Aţi afirmat nu o dată că a umbla la sistemul imunitar e ca şi cum ai încerca să reglezi centrala de la Cernavodă cu şurubelniţa. Ce e atât de complicat?
Dr. Alexis-Virgil Cochino: De fapt, n-am spus decât o singură dată (râde). Doar că a fost reluată, probabil că a fost o imagine cu mare impact. E complicat pentru că sunt foarte multe elemente ale căror colaborări nu le înţelegem încă decât parţial. Deci sunt multe celule, multe molecule implicate, nu înţelegem foarte bine ce fac multe dintre ele. Probabil că sunt foarte multe despre care nici nu am apucat să aflăm că există, darămite să înţelegem ce fac. Şi atunci, să acţionezi aşa pe o mulţime pe care nu o înţelegi e riscant. Pentru că nu ştii exact ce efect va avea acţiunea ta. Tu crezi că dacă torni apă peste o mulţime, mulţimea respectivă se va uda. Dar poate nu o să se ude, poate o să explodeze. Sau poate o să ia foc. Sau ce ştiu eu?
Este sistemul imun şi întărirea lui o obsesie pentru omul modern?
Omul modern e un element mai greu de definit. Dar în societatea noastră, pot să spun că este poate nu o obsesie, dar o modă, cu siguranţă. Nu ştiu de unde a început moda asta, dar este amplificată de mai mulţi factori. Poate şi de presiunea producătorilor, poate şi de impresia noastră că putem să facem minuni printr-o mică pastiluţă. Poate şi dorinţa noastră de a duce în continuare vieţi nesănătoase, dar de a exista o soluţie pentru asta. Dacă te apuci să spui cuiva că trebuie să mănânce fructe şi legume, să bea lichide şi să facă sport, o să zică: „serios?“. Dar, nu ia mai bine o pastilă pentru toate aceste lucruri? Atunci când acţionezi pe un sistem pe care îl cunoşti în foarte mică măsură, aşa cum este sistemul imun, e foate riscant să foloseşti pârghii ale căror mecanisme nu le înţelegi.
Imunitatea nu e un scut
De fapt, cât de puţin ştim până acum despre sistemul imun?
Imunitatea – pentru cei care nu sunt din domeniu – e ceva şi mai vag decât este pentru noi. Nu ştiu exact ce-şi închipuie omul obişnuit când se gândeşte la imunitate. Probabil ceva aşa, un scut de forţe care te protejează de orice există. Ca efect – într-un fel, da, e adevărat. Dar nu e un scut, cum spuneam mai devreme, e o mulţime de elemente care lucrează. Şi diferenţa esenţială faţă de scut este că pe acesta îl bagi în priză şi se activează şi cu asta basta. Deci ai putea să spui că e o pastilă care activează scutul. Pe când, dacă, pentru buna lui funcţionare, trebuie să faci mai multe lucruri: trebuie să mănânci ce trebuie, să faci sport, această teorie e mai greu de tolerat şi de acceptat.
Numărul bolilor imunitare a tot crescut. Există vreo legătură între ele şi stilul de viaţă modern, este diagnosticarea mai bună sau ce se întâmplă?
Până de curând, noi nici nu ştiam că există bolile acestea. O foarte mică parte din bolile cu mecanism imunologic erau cunoscute, fără să li se ştie mecanismul în trecut. Deci nici măcar nu se înţelegea că sunt nişte boli de sine stătătoare care produc nişte consecinţe. Se zicea că a murit de pneumonie. Sau a murit de septicemie. Dar noi nu ne dădeam seama că, la baza pneumoniei sau a septicemiei respective, sau la baza unora dintre cancere stau, de fapt, defectele sistemului imun. Ştiam că fac erupţii pe piele sau că îi dor muşchii sau că li se umflă articulaţiile, dar nu ştiam că asta are o legătură cu o activare anormală a sistemului imun. Asta ştim de câteva zeci de ani.
„Copiii sunt pacienţi mai uşor de manageriat“
Ce e diferit în bolile imunitare ale copiilor faţă de cele ale adultului?
Nu ştiu, că nu practic imunologia la adult. Dar ce e diferit în pediatrie, în general, faţă de medicina adultului este că organismul copilului are o capacitate mai mare de refacere. Şi sunt, în general, nişte pacienţi mai uşor de manageriat, deşi nu pare că-i aşa.
De ce?
Pentru că nu au aşteptări nerezonabile, nu au păreri proprii de pe Google, nu au rezistenţă din principiu la tratament . Nu spun: „Eu nu iau aşa ceva pentru că am vorbit cu colegul meu de serviciu care a luat şi el şi i-a căzut părul“. Cu copilul este suficient să fii blând, să-i zâmbeşti, să te joci un pic cu el şi colaborarea este cu totul alta decât cu un adult. Şi, în cursul consultaţiei, şi în ceea ce priveşte, ulterior, complianţa la tratament. Copiii sunt mai înţelegători. Poate mai puţin reactivi – adică n-au avut timp să-şi piardă încerederea în oameni – ca noi ceilalţi şi, cu siguranţă, mai înţelepţi.
Mulţi medici îi consideră mai dificili. Pentru că nu pot să spună ce îi doare, să descrie nişte simptome.
Pot să descrie foarte bine. Poate nu întotdeuna cu vorbe ştiinţifice. Dar ştiu să descrie foarte bine. Te uiţi la ei, la faţa lor, la cum se mişcă, la cum reacţionează şi-ţi dai seama de foarte multe. Sigur, cu experienţă, asta nu se învaţă într-o zi. Şi nici în două. Dar copilul comunică mult mai bine decât un adult. Tocmai prin faptul că este naiv. Şi este dornic să comunice. Majoritatea sunt. Aşa cum se pricep ei. Şi nu îţi altererază printr-o interpretare a lor, pentru că au citit ei sau au aflat ei de la nu ştiu cine. Noi, adulţii, trecem prin filtrul acestor interpretări , acestor alte experienţe ceea ce simţim, şi, în momentul în care medicul ne întreabă ceva, noi, în loc să povestim fapte, dăm direct interpretarea noastră: „am mâncat nu ştiu ce şi cred că din cauza aia s-a întâmplat nu ştiu cum“. Copilul nu-ţi face astfel de interpretări. El zice: „Au!“. „Dar ce făceai când «Au»?“ „Păi, am căzut din pat.“ Nu: „Cred eu că patul era prea sus, sau cei de la Ikea nu l-au fixat bine“ sau mai ştiu eu ce. Aşa ar face un adult. Din păcate, asta consumă timp şi te îndrepată în direcţii greşite în procesul diagnostic. De asta spun că, în majoritatea cazurilor, colaborarea cu copiii e mult mai uşoară. Şi mai eficientă.
Spuneaţi la un moment dat că, într-un clasament al bolilor imunitare, artrita juvenilă este poate cea mai frecventă.
Da. Aşa este.
Cum se manifestă?
Prin tumefacţii – adică umflături de articulaţii – care sunt mai calde şi dor. Şi toate aceste lucruri persistă. Criteriul necesar de diagnostic este persistenţa acestor simptome mai mult de şase săptămâni. Şi excluderea altor cauze. Adică, dacă ai căzut din copac şi ţi-ai rupt piciorul sau te-ai lovit la un genunchi, sigur că se va umfla şi o să te doară. Dar ai o explicaţie. Şi există o grămadă de alte explicaţii posibile în medicină. Dacă nu există nicio altă explicaţie posibilă, probabil că este această boală pe care iar, nu o înţelegem foarte bine, de-abia înţelegem că are un mecanism imun, am aflat nişte medicamente care acţionează pe o parte din elementele a sistemului imun şi în felul acesta putem să tratăm mai bine. Dar nu ştim foarte bine de ce apare.
Care sunt efectele asupra bolnavului?
Că nu te poţi mişca, că ai dureri, iar în unele forme ale bolii, că ai o inflamaţie atât de puternică în organism încât îţi poate afecta organele interne. Inclusiv creierul. Că pentru teste diagnostice şi pentru tratamente trebuie să petreci mai mult timp în spital, ceea ce te scoate din mediul tău şi îţi schimbă viaţa. Pentru că nu te mai poţi iluziona că eşti la fel ca ceilalţi, când tu, spre desoebire de ceilalţi, care se joacă sau îşi fac temele sau merg la film, tu trebuie să te duci o dată pe săptămână sau de două ori la spital, pentru analize şi tratamente. Şi separarea de cei asemenea nouă e ceva traumatizant.
„Nu poţi să pui diagnostic despre ceva ce nu ştii că există“
O altă boală într-un top al bolilor imune care ar fi?
Avem aproximativ 20 de cazuri de lupus – este o boală care poate să afecteze practic orice parte a corpului – alte 20 cazuri de dermatomiozită – boală care afectează, de obicei, pielea şi muşchii – dar şi ea, ca şi lupusul, poate să afecteze orice parte a organismului. Avem câţiva copii cu sclerodermie, care e ceva mai rară – este o boală în care pielea este atacată de sistemul imun astfel încât suferă, se atrofiază, se subţiază, se transformă în cicatrici. Avem copii cu inflamaţie autoimună a ochiului – uveite - şi care sunt foarte grave pentru că pot să ducă la pierderea iremediabilă a vederii, şi dacă poţi să mai transplantezi un ficat, un rinichi, o inimă, transplant de ochi nu există.
De ce sunt bolile imune ale copiilor atât de greu de diagnosticat?
Pentru că sunt de puţin timp cunoscute şi pentru că, în facultate şi în majoritatea programelor de rezidenţiat nu se învaţă nimic sau aproape nimic despre ele.
La dumneavoastră ajung copii care au trecut prin mai multe diagnostice şi mai multe tratamente?
În majoritatea cazurilor, aşa este. Au trecut pe la pediatri, medici de familie, alte specialităţi. Şi pe care nu-i acuz pentru că, aşa cum vă spuneam, în facultate şi la rezidenţiat înveţi puţin sau deloc despre aceste boli. Or, în medicină există o vorbă: nu poţi să pui diagnostic despre ceva ce nu ştii că există. Nu te poţi gândi la o boală dacă tu nu ştii că boala respectivă există. Şi ca să pui un diagnostic prima dată trebuie să te gândeşti la acel diagnostic. Să ridici suspiciunea: oare ce ar putea să fie? Păi boala A, sau B sau C. Dacă lista ta se duce şi până la X – adică bolile imunologice, te vei putea gândi şi la X. Din fericire, în pediatrie şi în centrele mari, rezidenţii află pentru că există în cadrul programelor şi mici nuclee de imunologie pediatrică.
„Rareori există boli asimptomatice la copil“
Simptomatologia ajută în diagnosticarea bolilor imune sau ele sunt asimptomatice?
Bolile semnificative ale copilului, poate cu excepţia cancerului, în majoritatea cazurilor, sunt simptomatice. Rareori există boli asimptomatice la copil, cum sunt la adult multe. Pentru că, în primul rând, în majoritatea cazurilor, copilul nu ştie să ascundă. Copilul dacă suferă o arată într-un fel sau altul. În al doilea rând, există un parametru foarte sensibil pentru starea lui evolutivă şi anume – starea generală şi creşterea. Dacă un copil e bine dispus, râde, se joacă şi creşte, cel mai probabil este că nu are o boală semnificativă. Sau că boala o are, dar este tratată corect. Pe când dacă se opreşte din creştere, dacă este suferind, dacă nu poate să facă lucrurile pe care le pot face cei din generaţia lui, probabil că are o boală semnificativă.
Ar putea ajuta părinţii la o mai bună diagnosticare?
E foarte greu pentru un părinte să recunoască semnele unor boli pe care majoritatea colegilor mei nu le recunosc. Tot ce pot ei să facă –şi sunt foarte buni la asta – sunt capabili să recunoască dacă copilul este bine sau nu şi trebuie să-i ascultăm. De aici, nu mai e sarcina lui.
E treaba medicului.
E sarcina noastră să punem întrebări potrivite. Să auzim toate răspunsurile pe care le primim şi să le interpretăm corect. Să încercăm să alegem faptele de interpretările părinţilor. Sau chiar şi ale altor colegi. Pentru că, dacă te laşi purtat de interpretările altora, rişti să greşeşti. Şi, un pacient care ajunge la al n-lea doctor nu ajunge pentru că primul diagnostic a fost cel corect. Să faci analizele necesare capabile să pună diagnosticul, dar nu mai mult. Toată lumea umblă după: mi-am făcut toate analizele. Ce o fi aia?
Cel mai probabil, toate analizele de sânge.
Pentru a face toate analizele nu-ţi ajunge sângele. Şi în al doilea rând, că, în mod sigur, nu-ţi ajung banii. Şi, în al treilea rând, pentru copii sunt traumatizante, periculoase şi, mai ales, fără rost. Trebuie să faci analizele care pot să facă diferenţa între acele variante de diagnostic la care tu te-ai gândit. Şi în ultimă instanţă este responsabilitatea noastră a medicilor să stabilim diagnosticul corect, să conducem un tratament adecvat pentru acel copil. Şi nu doar pe baza a ceea ce scrie în carte, în general, pentru boala lui. Pentru că nu suntem toţi la fel şi unii răspundem la unele tratamente, alţii la altele.
„Multe dintre bolile imune se pot complica cu infecţii severe“
Avem tratamente pentru bolile sistemului imunitar al copilului?
Avem tratamente şi numărul de medicamente pe care îl avem în România nu este foarte diferit de cel existent în Europa. Deci, nu suntem foarte departe de ce s-ar putea face în Germania, de exemplu. Sau în Franţa. Problema ar fi la diagnosticare.
Care sunt riscurile bolilor imune netratate?
În general, sunt reprezentate de pierderea funcţiilor organelor afectate: articulaţiile, în cazul artritei juvenile; rinichii în cazul lupusului; muşchii şi pielea, în cazul dermatomiozitei; ochii, în cazul uveitelor ş.a.m.d. Şi, la o bună parte dintre ele, riscul de a-ţi pierde viaţa. Pentru că, multe dintre aceste boli se pot complica cu infecţii, cu afectări ale altor organe, care pot fi atât de severe încât îţi pot pune în pericol viaţa. Întârzierea diagnosticului înseamnă întârzierea tratamentului. Nu toate aceste boli au viteze standard de evoluţie. Şi ,chiar şi în cadrul bolilor, există majoritatea cazurilor, care vor evolua cu viteza standard – ca să zic aşa - şi altele care vor evolua mai lent sau mai rapid. Cu cât semnele de boală sunt mai severe, cu atât trebuie să ne grăbim.
Ce înseamnă să ne grăbim?
Înseamnă să nu chemi pacientul la control după şase luni după primul consult, la care am constatat că e vorba despre o formă agresivă de boală. Pentru că s-ar putea să-l coste viaţa. Sau diverse funcţii ale diverselor organe. Şi, din păcate, deşi în unele cazuri pacienţii nu ne ascultă, şi ignoră diverse indicaţii, în alte cazuri, respectă indicaţiile noastre. Şi sunt mulţi pacienţi pe care dacă îi chemi peste şase luni şi au încredere în tine, vor veni peste şase luni, indiferent cât de rău le va fi în timpul ăsta.
Tratamentele trebuie urmate toată viaţa?
Există dintre bolile autoimune, unele care, după intrarea bolii în remisie încercăm oprirea tratamentului. La unii reuşim şi chiar rămân în remisie. Unii, pe termen lung, unii, probabil, pe toată viaţa.
Evenimente de informare a medicilor de familie şi pediatri
Aţi făcut o asociaţie prin care încercaţi să popularizaţi informaţiile importante despre bolile imiunitare, printre altele. Faceţi asta de patru ani. Cum ajută asta părintele care e cam singur în gestionarea cazului copilului lui?
Evenimentele educative ale asociaţiei Imunopedia sunt de două feluri: primul proiect al nostru – Caravana Imunopedia – care a fost deja în aproape jumătate dintre judeţele ţării are ca scop popularizarea semnelor şi tratamentelor de primă intenţie şi a testelor pentru aceste boli, printre medicii de familie şi pediatri, în general. Ajutorul pe care îl primesc pacienţii şi consecinţa pentru pacienţi de la această parte a proiectelor Imunopedia este că medicii de familie şi pediatrii au o şansă mult mai mare de a şti despre aceste boli, şi de a şti unde să trimită pacienţii. A doua parte a programelor educative Imunopedia se referă la conferinţa noastră, care a ajuns în 2018 la a doua ediţie, şi în care încercăm să îmbunătăţim felul în care colaborăm – cei din imunologie pediatrică şi specialităţile conexe, astfel încât, de la prezentarea în oricare în punctele de intrare a acestei reţele şi până la tratament, la oricare copil să treacă mai puţin timp decât până acum.
Cât mai puţin?
Nu ştiu să vă răspund cât mai puţin.
Cum?
Prin faptul că ne cunoaştem între noi, ştim fiecare ce face celălalt, deci ştiu dacă am nevoie de un cardiolog la cine să trimit, ştiu dacă am nevoie de un ortoped la cine să trimit. Pentru că, din păcate reţeaua asta nu e evidentă nici măcar pentru noi, medicii, darămite pentru pacienţi.
Dar direct, pe părinţi?
Avem o altă parte a programelor – mult mai restrânsă e drept – care îi vizează pe părinţi. Din păcate, în acest domeniu nu am putut să facem, până în acest moment, foarte mult şi pentru că suntem puţini – suntem o asociaţie mici cu resurse umane şi financiare limitate. Ce am putut să facem a fost să pregătim materiale pe care ei să le poată înţelege. Astfel de materiale au fost prezentate la întâlnirea pacienţilor cu boli imunodeficitare în 2018. Asociaţia română a pacienţilor cu imunodeficinţe – ARPID – organizează o dată pe an o tabără pentru pacienţi şi familia lor. La acestă tabără am fost şi le-am vorbit despre ce înseamnă bolile sistemului imun din punctul lor de vedere, ce înseamnă să ai o imunodeficienţă? Pentru că, în majoritatea cazurilor, nu ai la dispoziţie o oră şi jumătate, cât am avut eu acolo să explici fiecărui pacient despre ce e vorba. Şi ei, săracii, plecă fără să înţeleagă ce li se întâmplă – de ce li se întâmplă nu înţelegem uneori nici noi – dar nu înţeleg ce au de făcut, ce trebuie să evite şi aşa mai departe.
„Dacă un copil face febră înseamnă că sistemul imun funcţionează“
Toată lumea crede că sistemul imun al copilului e unul slab. E adevărat?
Nu este aşa, dimpotrivă. Cred că se aplică foarte bine ce le spunem noi părinţilor şi atunci când e vorba de un copil cu febră. Că, vai copil are febră. Şi copilului nu-i ajunge cabinetul sau spitalul de chef de joacă ce are şi noi – unu, doi, trei, cinci adulţi suntem leşinaţi pe lângă el. Acelaşi lucru cred că se aplică şi sistemului imun. Sistemul imun al copilului e mult mai activ decât al adultului după primele luni de viaţă. Doar că este neexperimentat. Pentru că nu s-a întâlnit încă cu majoritatea provocărilor din mediul în care trăieşte. Şi o parte a sistemului imun are nevoie de aceste întâlniri iniţiale ca să ştie cum să se apere ulterior. Neavând aceste întâlniri în trecut, prima dată când se întâlneşte cu microbii respectivi există o foarte mare probabilitate să facă boala. De ce? Pentru că microbul apucă să producă leziuni înainte ca sistemul imun să-şi dea seama că aha, ăsta e ăla care aşa şi pe dincolo. Recunoaşterea şi producerea armei respective cu care microbul este eliminat durează. Asta creează impresia oamenilor care sunt din afara domeniului că sistemul e slab. Nu e slab, are nevoie să înveţe.
În concluize, ce le-aţi spune părinţilor care vor să îmbunătăţească sistemul imunitar al copiilor lor?
Le-aş spune că deja îl au. Un sistem imun bun şi activ chiar dacă neexperimentat pe care nu trebuie să-l deregleze cu diverse suplimente. Şi dacă, mai ales după intraraea în colectivitate, copiii răcesc, se îmbolnăvesc, nu este un semn al imunităţii slabe, ci doar unul al lipsei de experienţă. Faptul că un copil face febră, e un semn că sistemul lui imun funcţionează. Nu că nu funcţionează.
CV
A fost medic în Marea Britanie
Numele: Alexis-Virgil Cochino
Data şi locul naşterii: 15 august, 1975, Braşov
Starea civilă: necăsătorit, nu are copii
Studiile şi cariera:
În 2000, a absolvit Universitatea de Medicină şi Farmacie din Târgu Mureş.
În 2012, obţine titlul de doctor în ştiinţe medicale şi specializarea în alergologie şi imunologie clinică.
În 2015, devine medic primar pediatru.
Din septembrie 2012 şi până în martie 2013 este medic specialist la Spitalul „The Great North Children s, Marea Britanie.
Din 2015 este medic primar la Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului „Alfred Rusescu“ din Bucureşti.
Locuieşte în: Bucureşti
Se încarcă comentariile...
