Când şi cum se face reconstrucţia mamară după mastectomie. Principalele inconveniente ale intervenţiilor

Cancerul de sân este principala cauză de deces prin cancer la femei

Mastectomia – îndepărtarea chirurgicală a glandelor mamare – este cea mai frecventă intervenţie în tratamentul cancerului de sân. Uneori, ea este asociată cu alte tratamente împotriva cancerului.

Circa 8.000 de noi cazuri de cancer de sân sunt diagonisticate în fiecare an în România, fiind principala cauză de deces prin cancer la femei. În majoritatea cazurilor, tratamentul împotriva acestei afecţiuni oncologice presupune îndepărtarea glandelor mamare, operaţie cunoscută ca mastectomie. Vestea bună e că, în anumite condiţii, pacientele pot apela la reconstrucţia mamară, operaţie care este gratuită şi care nu favorizează în niciun fel recidiva bolii.

Dr. Andreea Meruţă, medic specialist în Chirurgie plastică la Institutul Sânului explică în ce fel şi când este indicată această operaţie de refacere a sânului. „Mastectomia reprezintă înlăturarea completă a glandei mamare, cu păstrarea sau nu a pielii sânului  - mastectomie cu păstrarea anvelopei cutanate - şi/sau a areolei - mastectomie cu păstrarea anvelopei cutanate şi a complexului areolo-mamelonar“, spune dr. Meruţă.

Uneori, mastectomia este asociată cu alte tratamente împotriva cancerului cum sunt chimioterapia, radioterapia, tratamentele hormonale sau imunomodulante. „Din fericire, astăzi tratamentele moderne permit vindecarea cancerului mamar şi continuarea unei vieţi normale după terminarea tratamentelor. Reconstrucţia mamară după mastectomie este astăzi o procedură curentă şi considerată normală în întreaga lume. Tehnicile chirurgicale au avansat şi pacientele pot beneficia de o gamă largă de procedee pentru a obţine rezultatul dorit“.

În acelaşi timp, reconstrucţia mamară este o opţiune personală şi nu este obligatorie. „Nu are impact asupra evoluţiei cancerului mamar şi nu creşte riscul de recidivă sau de apariţie a unui nou cancer mamar“, dă asigurări medicul.

Aproape toate femeile pot beneficia de reconstrucţie mamară, indiferent de vârstă, de tratamentul iniţial şi de numărul anilor care au trecut de la mastectomie.

Când se poate face reconstrucţia

„Există două tipuri de reconstruţtie mamară în funcţie de momentul efectuării acesteia: reconstrucţia mamară imediată – când sânul este reconstruit în acelaşi timp cu efectuarea mastectomiei şi când se păstrează anvelopa cutanată cu sau fără areolă; şi reconstrucţie mamară la distanţă – când reconstrucţia se efectuează după mastectomie. la un interval de timp. Reconstrucţia mamară imediată dă cele mai bune rezultate estetice“.

Dacă tipul de cancer pe care îl are pacienta necesită radioterapie, reconstrucţia mamară imediată nu este recomandată deoarece rezultatul final al reconstrucţiei este imprevizibil şi frecvent suboptimal, din cauza modificărilor produse de radioterapie, adaugă dr. Andreea Meruţă.

În principiu, reconstrucţia mamară după radioterapie se poate face la un an după ce tratamentul a luat sfârşit, dar şi mai devreme sau mai târziu, în funcţie de calitatea ţesuturilor locale.

„Reconstrucţia mamară permite restaurarea formei şi volumului sânului. Frecvent, sunt necesare mai mult de o intervenţie chirurgicală pentru obţinerea unui rezultat cât mai bun şi sunt necesare şi intervenţii pentru simetrizarea celuilalt sân. Reconstrucţia mamelonului şi a areolei se fac după terminarea reconstrucţiei“.

Ce tehnici de reconstrucţie mamară există

Refacerea sânului poate avea loc în mai multe feluri: fie cu proteză, fie ţesuturi proprii.  „Reconstrucţia mamară cu proteză este cea mai simplă tehnică de reconstrucţie mamară, însă are risc de complicaţii mai mare decât alte tehnici, iar atunci când se efectuează reconstrucţie unilaterală, rezultatul obţinut este rar simetric cu celălalt sân. Spitalizarea este în jur de 3-4 zile“.

„Acest tip de refacere constă în introducerea prin cicatricea de mastectomie a unei proteze de silicon plasată submuscular  - în reconstrucţia mamară, fie ea imediată sau la distanţă este important ca reconstrucţia să se efectueze cu proteze de volume nu foarte mari şi nu foarte proiectate, pentru a reduce riscul complicaţiilor – volumul poate fi ajustat la distanţă, după ce tegumentele s-au maturat, prin schimbarea protezelor cu unele mai mari. În cazul în care pielea nu este suficientă, se poate introduce iniţial un expander cutanat  - o proteză care se umflă progresiv cu ser fiziologic -, şi apoi la distanţă se schimbă cu proteza de silicon definitivă“.

De asemenea, dacă pielea este foarte subţire şi insuficientă, se poate asocia un lambou de muşchi latissimus dorsi, care asociază o cicatrice pe spate, precum şi o intervenţie chirurgicală mai complicată, mai spune medicul.

„Principalele inconveniente ale reconstrucţiei cu proteza sunt: riscul de contractură capsulară  - membrana din jurul protezei întărită - ce duce la deformarea sânului şi la dureri; obţinerea rar a simetriei persistente, pentru că sânii îmbătrânesc diferit  - rezultatele sunt bune când se efectuează reconstrucţie bilaterală sau se efectueaza augmentarea cu proteză a celuilalt sân pentru simetrizare; riscul de ruptură a protezei. O altă complicaţie importantă, dar rară, este infecţia, în cazul apariţiei acesteia existând un risc foarte mare de pierdere a reconstrucţiei“.

Reconstrucţia mamară cu latissimus dorsi este o tehnică de reconstrucţie mamară cu ţesuturi proprii. „Se folosesc pielea şi muşchiul de la nivelul spatelui  - latissimus dorsi - pentru reconstrucţia sânului. Muşchiul latissimus dorsi este un muşchi mare al spatelui, însă folosirea lui nu afectează funcţionarea normală a braţului, deoarece este compensată de alţi muşchi locali. Este o tehnică care permite obţinerea unui sân cu consistenţă naturală. În cazul reconstrucţiei imediate, dacă nu se păstrează areola, aceasta se poate reconstrui direct din pielea adusă de la nivelul spatelui. În cazul reconstrucţiei la distanţă se poate suplimenta necesarul cutanat cu un lambou de avansare abdominală, care aduce piele de la nivelul peretelui abdominal şi evită cicatricele suplimentare“.

Distanţă de 2-3 luni între operaţii

De cele mai multe ori, rezultatul nu este suficient ca volum şi este necesară asocierea a una sau două şedinţe de transfer de grăsime şi de simetrizarea a celuilalt sân  - având avantajul unei modelări corporale în zonele donatoare de grăsime, în plus faţă de reconstrucţia mamară. Fiecare operaţie este distanţată de 2-3 luni. Transferul de grăsime se poate asocia simetrizarea mamară. În cazul pacientelor sportive, există posibilitatea efectuării lamboului de latissimus dorsi cu recoltare parţială a muşchiului  - timpul de recuperare este mai scurt -, dar pentru obţinerea unui volum satisfăcător este necesară efectuarea unei cicatrici mai lungi.

„Principalele inconveniente sunt adăugarea unei cicatrici dorsale  - dar, după tehnicile moderne această cicatrice a devenit mai scurtă -, necesitatea mai multor intervenţii chirurgicale pentru obţinerea unui volum satisfăcător  - însă are avantajul lipoaspiraţiei de contur -, dureri postoperatorii şi slăbiciune a braţului care se recuperează după 2 luni de la operaţie“.

Tehnica reconstrucţiei mamare cu lambouri abdominale se foloseşte excesul de piele şi grăsime din abdomenul inferior  - care se excizează în mod normal la abdominoplastie. Tehnicile mai vechi utilizau şi muşchiul drept abdominal  - TRA. „Astăzi, prelevarea muşchiului drept abdominal, considerat unul dintre muşchii principali ai abdomenului, este considerată depăşită şi există tehnici moderne, microchirurgicale, prin care se folosesc în reconstrucţia mamară doar pielea şi grăsimea abdominală. Lamboul folosit pentru reconstrucţia mamară din regiunea abdominală se numeşte DIEP şi este una dintre cele mai moderne tehnici în recontrucţia mamara, devenita standard în multe clinici din străinătate. Este o tehnică chirurgicală dificilă, dar rezultatele sunt foarte satisfăcătoare. Se obţine un sân cu aspect natural, suplu, moale, cu un volum satisfăcător, care uneori nu necesită intervenţii chirurgicale suplimentare pe sânul reconstruit sau pe celălalt sân. Principalele inconveniente sunt: intervenţia chirurgicală lungă şi dificilă, riscul de pierdere a reconstrucţiei dacă apar complicaţii la nivelul conexiunilor vasculare“.

Există şi posibilitatea reconstruirii unui sân cu alte tipuri de lambouri transferate microchirurgical: prelevate de la nivelul feselor, de la baza coapselor etc. „Aceste intervenţii nu dau deficite funcţionale în zonele de unde se recoltează lamboul, dar produc cicatrice suplimentare şi au dezavantaje legate de transferul microchirurgical“.

Reconstrucţia cu grăsime

„În cazuri selecţionate, se poate efectua reconstrucţie mamară exclusiv cu grăsime. Pacientele ideale sunt paciente cu sâni mici şi rezerve de grăsime, care nu doresc obţinerea unui sân mai voluminos şi sunt dispuse să aibă mai multe intervenţii chirurgicale. Pentru această reconstrucţie sunt necesare 3-5 intervenţii chirurgicale pentru sânii neiradiaţi şi 4-7 intervenţii chirurgicale în cazul iradierii. Fiecare intervenţie chirurgicală este separată de 3 luni. Se obţine un sân cu o consistenţă naturală, fără cicatrici suplimentare“. Principalele inconveniente sunt numărul mare de intervenţii chirurgicale, volumul redus al sânilor obţinuţi.

Mamelonul se reconstruieşte în momentul în care se obţine forma şi volumul definitiv al sânului reconstruit şi simetrizarea celuilalt sân. Se poate reconstrui prin efectuarea unor lambouri locale, prin grefa din mamelonul celuilalt sân, grefa de piele etc. Cât priveşte reconstrucţia areolei, cercul pigmentat din jurul memelonului, în trecut, se reconstruia cu grefă de piele de la nivelul labiilor mici sau din regiunea inghinală. Astăzi, se preferă dermopigmentarea sau tatuarea areolei cu pigmenţi adaptaţi pentru a obţine simetria cu sânul celălalt“.

După finalizarea procesului de reconstrucţie mamară, sânul reconstruit conferă pacientelor un grad mare de satisfacţie, cu aspect simetric, fără a mai fi necesară purtarea protezei externe. „Decizia de a efectua reconstrucţia mamară aparţine pacientei, iar tipul tehnicii alese este decis împreună cu medicul, după ce acesta explică în detaliu în ce constă fiecare tehnică şi care sunt beneficiile şi inconvenientele fiecăreia“.

Reconstrucţia mamară nu are contraindicaţii, nu creşte riscul de apariţie a cancerului mamar sau a recidivelor, nu impiedică supravegherea mamografică şi ecografică şi creşte calitatea vieţii prin confortul psihologic şi prin dispariţia impedimentelor legate de vestimentaţie, conchide medicul.