Prof. dr. Ioana Grinţescu: „Am avut pacienţi cu care am stat zi şi noapte. I-am scos din comă“

0
Publicat:
Ultima actualizare:
Prof. dr. Ioana Grinţescu ne-a explicat cum se menţine în viaţă un om aflat în comă
Prof. dr. Ioana Grinţescu ne-a explicat cum se menţine în viaţă un om aflat în comă

Prof. dr. Ioana Grinţescu povesteşte pentru „Weekend Adevărul“ cum s-a ajuns de la anihilarea simţurilor cu mătrăgună la tehnicile moderne de anestezie, cu riscuri minime pentru pacienţi, dar şi despre cazuri care au impresionat-o.

Prof. dr. Ioana Grinţescu este şef al Clinicii de Anstezie Terapie Intensivă din cadrul Spitalului Clinic de Urgenţă Floreasca. Pentru medicul care l-a salvat pe Gabriel Cotabiţă, limita dintre viaţă şi moarte face parte din cotidian. Şi cu toate acestea prof. Ioana Grinţescu crede cu tărie că fiecare pacient, oricât de critică ar fi starea lui, are o şansă. Şi aici nu e vorba de noroc. Ci de bagajul genetic, spune medicul, dar şi de măiestria echipei de la terapie intensivă.

 „Weekend Adevărul“: Foarte puţine dintre „miracolele“ medicinei moderne ar fi putut fi realizate fără anestezie...

Prof. dr. Ioana Grinţescu: Anestezia terapia intensivă este o specialitate complexă, care se învaţă în ani. Lumea este obişnuită să spună anestezist. Dar există o strânsă legătură între cele două componente ale specialităţii noastre. Medicul anestezist asigură toată perioada necesară pentru chirurgie, pre şi post-operator, din punct de vedere al durerii şi al stabilităţii hemodinamice. Etimologic, cuvântul anestezie înseamnă „fără simţuri” – anihilarea simţurilor, inclusiv a durerii.

De unde s-a pornit?

Prof. dr. Ioana Grinţescu: Tendinţa omului de a-şi căuta lipsa de senzaţii şi lipsa durerii se regăseşte în istoria omenirii. Primele dovezi ale anesteziei datează din jurul anului 100 d.H., când Diocorides relata despre planta matragora – mătrăguna, care era utilizată pentru anihilarea simţurilor şi calmarea durerii. Medicina a început să abordeze problema durerii la mijlocul secolului al XVIII-lea, când în dicţionarul etimologic al Angliei, anestezia era denumită „lipsa simţurilor, inclusiv a durerii”. Ulterior, anestezia s-a dezvoltat în funcţie de descoperirea substanţelor anestezice şi de progresul tehnologiei. S-au descoperit mai întâi medicamentele anestezice, apoi gazele anestezice, iar de la mijlocul secolului trecut a apărut tehnologia utilizată în domeniul anesteziei. Primele substanţe anestezice au fost opiumul, extras din mac, şi morfina. Marele boom al anesteziei a fost descoperirea gazelor anestezice. O altă etapă importantă este utilizarea unor substanţe pentru relaxarea grupelor de muşchi în cazul unor intervenţii chirurgicale în zone cum ar fi, de exemplu, cea abdominală. Curara - substanţă folosită de indienii sud-americani pentru săgeţile otrăvite - a fost folosită în anestezie de canadianul Harold Griffin, în 1942. Apoi s-au descoperit hipnoticele, benzodiazepinele, barbituricele, gazele moderne, care protejează creierul, cordul. În jurul anului 1950 au apărut şi primele ventilatoare mecanice, aparate care susţin respiraţia. Ulterior au apărut monitoarele pentru supravegherea funcţiei cardiace.

La ora actuală, anestezia este un întreg ansamblu de acţiuni medicale care urmăresc ca omul să doarmă în timpul operaţiei, să nu fie conştient,să uite şi să nu aibă memoria actului negativ pe care îl reprezintă o intervenţie chirurgicală, să nu îl doară, să fie relaxat şi să aibă o protecţie homeostatică complexă.

 Ce înseamnă protecţie homeostatică?

Prof. dr. Ioana Grinţescu: Adică să îi menţii toate funcţiile vitale şi nu numai. Asta înseamnă că funcţia cardiacă este tot timpul monitorizată, dacă pacientului îi scade tensiunea sau îi creşte tensiunea, dacă îi scade sau îi creşte pulsul. Medicul vede pe monitor tot ce se întâmplă cu funcţia cardiacă, dar şi cu funcţia respiratorie, vede dacă respiră bine, dacă are schimburi gazoase, ce volum primeşte cu fiecare respiraţie, de câte ori respiră pe minut. Aici este arta anestezistului. Cum calculează administrarea tuturor substanţelor anestezice, cum adaptează tehnica la patologia pacientului, la statusul pacientului.

Care sunt paşii în cazul unei operaţii?

Prof. dr. Ioana Grinţescu: Anestezia are o perioadă de premedicaţie, când pregăteşti pacientul, îl linişteşti. Apoi în momentul în care vine în sala de operaţie, îi prinzi o venă,  îi administrezi substanţele, îl intubezi şi îl monitorizezi. Aceasta este etapa de menţinere a anesteziei, pentru ca la finalul actului operator să urmeze trezirea din anestezie. Tot medicul anestezist urmăreşte pacientul şi în post-operator ca să nu aibă dureri, să i se monitorizeze starea. 

ANESTEZISTUL, PREGĂTIT PENTRU ORICE

Pe masa de operaţie, pacientul se află pe mâinile chirurgului sau ale anestezistului?

Prof. dr. Ioana Grinţescu: Tot ce înseamnă viaţa pacientului, respiraţia, funcţia cardiacă, statusul hemodinamic, toate acestea sunt controlate de medicul anestezist. Dar n-aş putea spune că pacientul se află exclusiv în mâinile mele. Chirurgul îşi face treaba, îl operează, dar pot interveni riscuri, situaţii imprevizibile. De exemplu, întâlneşte o tumoră care înglobează un vas şi secţionează vasul. Eu, ca medic anestezist, trebuie să fiu pregătit şi să suplinesc pierderea de sânge.  Totodată, anestezistul trebuie să fie pregătit în caz de stop cardiac sau şoc hemoragic.

Pe lângă partea de anestezie în cazul operaţiilor,  medicul anestezist se ocupă de pacienţii în stare critică…

Exact, pacienţii politraumatizaţi, în comă. Astfel se face legătura între partea de anestezie şi cea de terapie intensivă. Tot ce înseamnă supravegherea şi menţinerea funcţiilor vitale în cazul unui pacient în comă revine terapiei intensive. Medicul anestezist se ocupă de a menţine în viaţă pacienţii critici, pacienţii cu insuficienţă respiratorie de orice tip, pacienţii în şoc hemoragic, pacienţii în şoc septic. Aşadar, noi ne ocupăm şi de pacienţi critic chirurgical, şi de pacienţi critic medical, şi de pacienţi septici, cu infecţii generale.

Cum ştiţi că un pacient în comă poate respira singur?

Prof. dr. Ioana Grinţescu: Trebuie să fie conştient, să comunice cu noi, să nu aibă nevoie de suport hemodinamic, de medicamente pentru inimă în doze prea mari. În plus, ne indică şi aparatul de ventilaţie, care poate trece de la modul asistat la spontan. Aici vedem de cât oxigen are nevoie, reducem până la valorile prevăzute în protocoale. Nimic nu este întâmplător şi nimic nu se face după ureche. Toată activitatea noastră se desfăşoară conform protocoalelor şi totul este calculat matematic.

 Deci anestezistul trebuie să fie şi un bun matematician?

Prof. dr. Ioana Grinţescu: Trebuie să calculeze totul pe kilogram corp, inclusiv lichidele pe care pacientul le primeşte, nutriţia, în cazul pacientului critic, trebuie calculată în funcţie de tipul patologiei, după calorii, proteine, glucide, lipide, vitamine, oligoelemente. Datorită acestor progrese, s-a creat o patologie nouă, acum supravieţuiesc oameni care în urmă cu 10 ani nu reuşeau să trăiască. Ba mai mult, se creează o patologie care uneori nu este descrisă în cărţi.

 Aşadar, anestezistul se confruntă tot timpul cu dileme...

Prof. dr. Ioana Grinţescu: Interesant este faptul că nu poţi spune cu certitudine unei familii dacă pacientul va supravieţui sau nu. Două cazuri asemănătoare, de exemplu, două traume cu acelaşi bilanţ lezional, cu acealaşi scor, risc de mortalitate, ei bine, nu evoluează la fel. Dintre doi pacienţi cu traumă craniană, toracică şi abdominală, este posibil ca unul în timp să se recupereze, iar celălalt nu.

ŞANSE LA VIAŢĂ

De ce depinde şansa fiecăruia?

 Ca medic trebuie să crezi în şansa fiecărui pacient în parte. Pentru că atunci te întrebi „de ce fac atât de mult?”, „de ce investesc atât de mult?“. Sigur, ţinem seama de scoruri, care ne orientează şi ne arată că mortalitatea este X la scorul Y. Dar nu poţi să-i spui familiei că moare. Îi dăm o şansă pentru că de pildă este tânăr, pentru că e un organism sănătos, pentru că a intervenit o traumă în plină sănătate şi aici e o adevărată tragedie pentru omul respectiv, care mergea la serviciu, susţinea o familie. Vă daţi seama ce lovitură este pentru o familie să rămână dintr-o dată fără o persoană dragă, fără susţinere.

 Consideraţi că şansa acestor oameni depinde şi de divinitate?

Prof. dr. Ioana Grinţescu: Există şi o forţă superioară, dar nu putem să spunem că totul depinde de ce îţi este scris. Acest lucru nu prea ne ajută pe noi ca medici. În mod cert putem spune că, aşa cum oncologia se leagă de gene, şi rezultatele în terapie intensivă depind de bagajul genetic al pacientului. Inclusiv răspunsul organismului la infecţii depinde de gene.

 Aţi avut pacienţi care au supravieţuit miraculos?

Prof. dr. Ioana Grinţescu: Sunt pacienţi care vin în stop respirator resuscitat şi stau în acelaşi salon. Vin în comă profundă, sunt cu suport respirator, cu suport cardiac, îi evaluezi, le dai acelaşi scor şi deci aceeaşi şansă. Chiar dacă au patologie cardiacă, unii încet-încet se ridică. Nu ştii când, dar observi că după câteva săptămâni la unii apare un declic, alţii rămân în stare vegetativă. Dar aici trebuie menţionat că şansa depinde foarte mult şi de modul de abordare din teren, mai exact cât de repede a venit salvarea, cât de bine s-a făcut resuscitarea, ce debit cardiac au reuşit să dea prin resuscitare, cât oxigen s-a dat, deci contează foarte mult perioada de resuscitare. Uneori nu leziunile traumatice directe vor determina starea pacientului, ci leziunile secundare, care sunt difuze şi grave şi se realizează în jurul celor primare pentru că debitul cardiac nu e destul de bun sau prin lipsa de oxigen. De aici încep să se departajeze şansele pacienţilor şi nu e chiar o minune că unul s-a trezit şi altul nu. Din păcate, şi dintre cei care se trezesc, unii rămân cu sechele.

prof dr Ioana Grintescu

Cazuri dramatice

Ne puteţi povesti un caz care v-a marcat foarte mult?

Prof. dr. Ioana Grinţescu: Am avut foarte multe cazuri dramatice. Când am ajuns în Spitalul Floreasca, în anii `80, era o secţie unde se făcea dializă acută. Cele mai multe dialize renale acute le făceau femeile cu avort şi am fost atât de impresionată de tinere care sufereau cumplit şi de suferinţa familiilor lor. Era dureros faptul că aceste femei nu ştiau că aveau dreptul legal de a face întrerupere de sarcină după al patrulea copil. Şi mureau femei care aveau 9 copii acasă pentru că încercau să nu îl mai aibă pe al zecelea. Îmi aduc aminte de o fată tânără, frumoasă, simplă, dar citită, îşi scria scrisori cu fetiţa ei de 8 ani. Scrisori de o sensibilitate deosebită. Avea întotdeauna scrisoarea de la fetiţă pe noptieră. Într-o dimineaţă nu am mai găsit-o. Rămăsese scrisoarea pe noptieră.  Îmi mai amintesc că am avut cazuri pentru care m-am luptat foarte mult. Am avut nişte sportivi cu politraume, cu care am stat zi şi noapte, pe care i-am scos din comă, au făcut suferinţă hepatică, au trecut de aceasta, au făcut hemoragie digestivă şi până la urmă i-am pierdut. Am avut şi o echipă foarte tânără şi entuziastă cu care am făcut lucruri extraordinare. Infirmierele veneau cu plăcere la serviciu. Aveam chiar o bucătărie personală, cu mixere, cu tot ce trebuie, unde preparam hrana pacienţilor, pe care o administrau pe sonde. Acum foarte greu găseşti personal calificat şi competent.

Cum se stabileşte diagnosticul de moarte cerebrală

Care este diferenţa dintre comă şi moarte cerebrală?

Prof. dr. Ioana Grinţescu: Este o diferenţă foarte mare. Comele sunt de mai multe feluri: unele date de o suferinţă cerebrală: hemoragie, ischemie, altele de suferinţe metabolice: comă diabetică, ureică. Dar în general comă înseamnă că activitatea creierului este foarte redusă. Pe când în moarte cerebrală omul nu mai are activitate cerebrală. Aceasta este o situaţie bine pusă la punct, matematic stabilită. Fiecare bolnav este supus unui examen neurologic complet, indiferent că este în comă sau urmează să i se pună diagnosticul. Sunt cercetate nu numai nivelul de conştienţă, ci toate reflexele la toate nivelurile. Când nu mai există reflexe, deja arată că pacientul este în Glasgow 3 şi se îndreaptă spre moarte cerebrală. După examenul neurologic, omul este observat din toate punctele de vedere: se face un EEG (n.r. – electroencefalogramă), apoi în mod seriat la diferenţe de 6 ore, şi se urmăreşte traseul EEG. Dacă în toate derivaţiile linia este plată, clar nu are nicio activitate, iar creierul este mort. Totodată se face un test de apnee, centrul respiraţiei este situat foarte jos în bulbul cerebral şi dacă nu există activitate la acest nivel, atunci nu este posibilă respiraţia. Apoi se mai poate face angiografia şi se poate vedea că sângele nu mai circulă în cap, pentru că este un ţesut mort la acest nivel. Dar acesta este un text auxiliar. Diagnosticul de moarte cerebrală se pune după două astfel de examene complete în care intervin mulţi specialişti.

Dar se spune că cei aflaţi în moarte cerebrală au unele reflexe.

Prof. dr. Ioana Grinţescu: Trebuie să deosebeşti reflexele de trunchi cerebral, cele urmărite prin testele menţionate anterior, faţă de un anumit răspuns pe care cel aflat în moarte cerebrală poate să îl aibă la anumite stimulări. Chiar dacă de la gât în sus, el nu mai există, există nişte reflexe care pornesc şi se închid în măduva spinării. De altfel, aşa se explică rahianestezia, prin care se blochează centrii nervoşi de la nivelul măduvei spinării.

Mărturii ale pacienţilor treziţi din comă

Au fost pacienţi care s-au trezit din comă şi v-au povestit că au văzut un tunel luminos?

Prof. dr. Ioana Grinţescu: Oamenii care se trezesc din comă spun că nu-şi aduc aminte de nimic. Vorbeşti cu ei şi după aceea nu mai ştiu nimic. Substanţele folosite în terapie intensivă dau şi amnezie. La un moment dat, un profesor de-al nostru, care a fost operat la Fundeni, ne povestea că post-operator a făcut un şoc hemoragic şi, zicea profesorul: „După aceea, i-am spus lui Dan (n.r. – prof. dr. Dan Tulbure, anestezist) că nu ştiu cum se făcea, dar mă ridicam din corpul meu şi stăteam în colţul sălii şi mă uitam la mine şi la ce fac ei”. Dar eu nu cred în lucrurile acestea.

Am lucrat la primele operaţii de transplant cu profesorul Brădişteanu, dar nu am auzit de la pacienţi relatări de genul acesta. Am avut însă o operaţie foarte dificilă nu de transplant, ci de înlocuire a aortei. Pacient era un medic care făcuse anevrism de aortă şi am hotărât să-i facem o operaţie salutară, cu stop cardiac total, l-am răcit, i-am pus capul în gheaţă. După 9 ore de operaţie, încep să apară pete cadaverice, pacientul face mitriază, semn de moarte, dar cu toate acestea operaţia se încheie, l-am încălzit, iar peste 24 de ore pacientul nostru s-a trezit. Şi-a revenit treptat şi şi-a reluat activitatea de medic.

Dar cei care agonizează ce spun?

Prof. dr. Ioana Grinţescu: Cei care se află în pragul morţii, aşa cum se spune, îi auzi că vorbesc cu oameni care nu mai sunt. Dar acestea cred că sunt halucinaţii. Sunt gânduri care vin în subconştientul omului şi pe care le reproduce în situaţii critice. La fel sunt şi visurile cu persoane dragi pe care le-am pierdut. Ne gândim la ele intens şi ne apar în subconştient, în vis.

 „M-am trezit în timpul operaţiei, dar nu puteam să mişc nimic”

Aţi fost vreodată operată? Aţi trecut prin experienţa anesteziei?

Prof. dr. Ioana Grinţescu: Am să vă povestesc ce mi s-a întâmplat în timpul operaţiei de cezariană, când le-am născut pe fetele mele gemene. Am fost la control şi, pentru că oricum dusesem foarte mult sarcina, medicul mi-a spus că ar fi bine să facem operaţia. Am fost de acord, deşi nu eram pregătită. Dar nu asta era problema. Problema este că, în cazul operaţiilor de cezariană, nu se pot administra benzodiazepine şi barbiturice decât în anumite doze. Femeia adoarme şi este relaxată, pentru că acesta e rolul relaxantului, să destindă musculatura, să creeze un câmp operator lejer, iar chirurgul să poată opera în linişte. Ei bine, eu m-am relaxat în timpul operaţiei, au scos primul copil şi m-am trezit. Dar nu puteam să mişc nimic, eram ţintuită acolo, dar simţeam o durere sfâşietoare. Am auzit-o pe colega mea spunând: „Fetiţa seamănă cu Tolea“, soţul meu. „Hai să o scoatem şi pe a doua! S-a trezit! A făcut tensiune 21!“. Auzeam tot. Când a scos copilul l-am auzit plângând şi apoi pe colega mea: „Fă-i repede fentanilul!“. Apoi am adormit.

Aşadar, sunt oameni care se trezesc în timpul anesteziei...

Prof. dr. Ioana Grinţescu: Rămân luni întregi sau poate chiar ani cu ceea ce noi numim „awarness”, visuri, coşmaruri că ar fi pe masa de operaţie, cu organele scoase, lucruri cumplite. Acum, anestezia este intens studiată, iar una dintre preocupările importante este prevenirea acestui fenomen.

CV

prof dr Ioana Grintescu

DE 15 ANI ŞEF DE CLINICĂ

Numele: Ioana Marina Grinţescu

Data naşterii: 8 octombrie 1952

Cariera: Este profesor universitar doctor Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”.

Din 2000 este şef al Clinicii de Anestezie Terapie Intensivă, Spitalul Clinic de Urgenţă Floreasca

Conduce Societatea Română de Nutriţie Clinică Enterală şi Parenterală (ROSPEN).

Are peste 30 de ani de experienţă în formare, pregătire medici rezidenţi, studenţi, lucru în echipă.

Este  membru în conducerea unor societăţi ştiinţifice naţionale şi internaţionale.

Locuieşte în: Bucureşti.


 

Sănătate



Partenerii noștri

Ultimele știri
Cele mai citite