Totul despre AVC. „Celulele cerebrale mor în câteva minute sau ore din momentul afectării circulaţiei locale“

Celulele cerebrale mor dacă nu sunt irigate cu sânge şi nu au oxigen

Accidentul vascular cerebral este o urgenţă medicală majoră. Conf.dr. Adriana Dulămea, şeful Secţiei de neurologie din cadrul Institutului Clinic Fundeni, explică de câte feluri este AVC-ul, care sunt cauzele şi semnele specifice, dar şi complicaţiile care pot apărea după un astfel de eveniment.

„Accidentul vascular cerebral este o afecţiune a creierului provocată de împiedicarea circulaţiei sângelui într-o anumită zonă, fapt ce are drept consecinţă moartea celulelor cerebrale neirigate şi neoxigenate.  Aceste celule se distrug în câteva minute, alteori în câteva ore de la momentul afectării circulaţiei locale“, explică conf.dr. Adriana Dulămea.

Ca urmare, partea corpului controlată de zona din creier distrusă nu mai poate funcţiona normal, iar pacientul are deficite neurologice brusc instalate, ce necesită terapie de urgenţă. „În funcţie de importanţa şi de mărimea zonei cerebrale afectate, pot apărea consecinţe grave: moarte sau invaliditate pe termen lung. De aceea, este importantă prevenirea AVC şi, în momentul în care totuşi AVC se produce, este importantă intervenţia medicală rapidă, tratamentul în timp util putând să micşoreze distrugerile cerebrale şi complicaţiile.“

De câte feluri poate fi atacul vascular cerebral

Lipsa circulaţiei sângelui se poate produce în mai multe situaţii. Astfel, prin ruperea vasului de sânge apare un AVC hemoragic sau hemoragia cerebrală.

A doua situaţie este  prin blocarea vasului de sânge cu un cheag  - tromb. „Apare astfel un atac vascular cerebral ischemic sau infarct cerebral. Dacă această blocare este trecătoare, cu o durată sub 60 de minute, denumirea folosită este de accident ischemic tranzitor -AIT- , caz în care nu apar leziuni cerebrale permanente. Dar AIT este un semnal important de alarmă, deoarece poate fi urmat, în zilele ce îi succed, de un AVC constituit. Accidentul vascular cerebral ischemic este cel mai frecvent tip de AVC.“

„Semnele unui AVC apar rapid, în decurs de câteva minute sau ore“

„Semnele unui AVC se dezvoltă rapid, în decurs de câteva minute-ore. Este importantă reţinerea momentului când au început aceste manifestări, deoarece durata de la debut până la ajungerea la spital poate influenţa opţiunile de tratament“, adaugă universitarul.

Dificultăţile de  vorbire sunt primul semn. Pacientul nu poate pronunţa corect sau nu mai înţelege cuvintele care îi sunt adresate. El poate fi testat prin întrebări simple, în care i se cere să vorbească: să-şi spună numele, să denumească un obiect obişnuit  - de exemplu o cană, un pix, să repete o propoziţie sau să spună zilele săptămânii. Testarea capacităţii de a înţelege vorbirea se face cerându-i să execute câteva comenzi simple: să scoată limba, să deschidă gura, să închidă ochii.“

Al doilea semn al instalării AVC este paralizia, imposibilitatea mişcării sau   slăbiciunea musculară  -  scăderea forţei unui membru superior, inferior sau a unei părţi a feţei. „De obicei, este afectată una dintre cele doua jumătăţi ale corpului, dreapta sau stânga. Pacientul poate fi testat cerându-i-se să ridice ambele braţe deasupra capului, să ridice câte un membru inferior de pe podea sau de pe planul patului sau să încerce să zâmbească. Orice asimetrie semnificativă între partea stângă şi partea dreaptă poate sugera un AVC.“

Alte semne includ tulburările de vedere, vederea înceţoşată, dublarea imaginii; durera de cap brusc intervenită, severă, însoţită de vărsături, ameţeli sau modificarea stării de conştienţă; probleme cu echilibrul – ameţeli, pierderea direcţiei de mers, a coordonării, căderile neprovocate; pierderea stării de conştienţă sau a sensibilităţii pielii pe un membru superior, membru inferior, parţial pe faţă, de obicei de aceeaşi parte a corpului - stanga sau dreapta.

Serviciul de ambulanţă trebuie anunţat imediat. „Pe de o parte, pentru a evalua cu prioritate pacientul, dar, pe de altă parte, pentru a-l transporta rapid la cel mai apropiat spital de urgenţă pentru diagnostic şi tratament, deoarece fiecare minut contează, riscul de a rămâne cu dizabilităţi fiind mai mare pe măsură ce timpul trece.“

Care sunt cauzele care produc AVC?

Cauzele sunt multiple, comune AVC ischemic şi celui hemoragic, sau specifice doar unuia dintre tipurile de AVC, adaugă medicul neurolog.

Astfel, cauzele comune pentru AVC ischemic şi cel hemoragic sunt: hipertensiunea arterială; obezitatea, sindromul metabolic şi hipercolesterolemia; diabetul zaharat; fumatul; cauzele generice; consumul de droguri, precum şi consumul excesiv de alcool.

Cauzele specifice AVC ischemic includ: fibrilaţia atrială permanentă sau paroxistică; ateromatoza aortei, a arterelor carotide şi vertebrale şi ale ramurilor lor; bolile valvelor cardiace; defectele de sept interatrial; tulburările de coagulare a sângelui; neoplaziile; tratamentul cu estrogeni; vasculitele cerebrale sau bolile inflamatorii ale arterelor mari ce pornesc din aortă; afecţiunile ficatului care determină tulburări de coagulare; afecţiunile rinichiului care determină ateromatoza accelerată; complicaţiile hemodializei; infecţiile.

Tulburările de coagulare a sângelui; tratamentul cu anticoagulante orale sau anticoagulante injectabile; hemopatiile maligne; amiloidoza cerebrală; afecţiunile ficatului care determină scăderea trombocitelor reprezintă cauze specifice AVC hemoragic.

Pneumonia de aspiraţie – una dintre complicaţiile AVC

Tulburările de înghiţire, care se pot complica suplimentar cu pneumonie de aspiraţie. Ce este aceasta? „Atunci când accidentul vascular cerebral afectează muşchii folosiţi în procesul de înghiţire, cel mai probabil pacientul va întâmpina probleme în timp ce va bea sau va mânca. Acest fapt îl predispune unui risc crescut de a inhala alimente sau băuturi în plămâni, ducând la posibilitatea apariţiei pneumoniei de aspiraţie.“

O altă complicaţie pe care o poate provoca AVC-ul este tromoboza venoasă profundă. „Incapacitatea pacienţilor cu accident vascular cerebral de a se deplasa, pe o perioadă lungă de timp, creşte riscul de apariţie a cheagurilor de sânge, în special la nivelul venelor profunde ale membrelor inferioare. Tot din pricina imobilizării prelungite apare şi slăbiciunea musculară“

Cicatricile care apar la nivel cerebral în urma unui AVC pot determina crize epileptice. Totodată, pacienţii pot avea un risc crescut de căderi şi accidentări şi îşi pot pierde controlul asupra vezicii urinare. „Această complicaţie apare atunci când sunt afectaţi muşchii ce au rol în procesul de urinare; în acest caz este necesară montarea unei sonde vezicale.“

Mai pot apărea tulburările digestive precum diareea sau constipaţia; durerea sau amorţeala la nivelul zonelor afectate; depresia, apatia, iritabilitatea, inapetenţa, tulburările de concentrare şi de memorie şi chiat tentative de suicid.

„Unul dintre cele mai importante moduri în care un accident vascular cerebral poate fi prevenit este controlul hipertensiunii arteriale. Oprirea fumatului contribuie, de asemenea, la scăderea riscului de apariţie, în timp ce alte metode includ dieta bogată în fructe şi legume şi săracă în grăsimi saturate, evitarea consumului de alcool, controlul diabetului zaharat, exerciţiul fizic regulat, menţinerea unei greutăţi normale, tratarea sindromului de apnee în somn, evitarea consumului de droguri.

În ce constă tratamentul

„Tratamentul accidentului vascular cerebral depinde în primul rând de tipul acestuia: ischemic sau hemoragic. În ceea ce priveşte accidentul vascular cerebral ischemic, scopul tratamentului este acela de a restabili circulaţia la nivel cerebral. O terapie ce poate fi administrată în primele 4 ore şi jumatate de la debutul simptomatologiei, ideal în primele 3 ore, este cea trombolitică, de distrugere a trombului. Preparatul, denumit alteplază, se administrează intravenos şi determină activarea unei enzime ce are ca efect distrugerea cheagului, contribuind astfel la restabilirea circulaţiei la nivelul arterei obstruate. Trebuie avut în vedere însă riscul de sângerare asociat administrării acestui preparat, el neputând fi folosit pentru orice pacient.“

Există şi posibilitatea acţionării direct la nivelul vasului obstruat. „Acest lucru se poate face în două moduri: se poate insera un cateter printr-o arteră de la nivelul membrului inferior, care se va dirija până la nivelul arterei cerebrale obstruate, nivel la care se va administra preparatul cu efect trombolitic. Această procedură poartă numele de tromboliză intraarterială. Perioada de la debutul simptomatologiei şi până la efectuarea trombolizei intraarteriale poate fi ceva mai mare decât cea din cazul trombolizei intravenoase, însă este tot limitată.“

Al doilea mod este acela de îndepărtare a cheagului cu ajutorul unui dispozitiv- stentretriever. „Folosindu-se de un cateter, medicul va prinde cheagul cu un dispozitiv şi îl va îndepărta. Această procedură este benefică mai ales în cazul cheagurilor de dimensiuni mari, ce nu pot fi dizolvate complet de catre substanţele trombolitice; în majoritatea cazurilor de acest tip se va efectua şi tromboliza intravenoasă, şi îndepărtarea mecanică a cheagului.“

Ce se întâmplă în cazul unei artere îngustate

În cazul în care o arteră este îngustată seminificativ, doctorii pot recomanda una dintre următoarele două proceduri prin care să restabilească o circulaţie mai bună a sângelui la acel nivel, în vederea scăderii riscului de apariţie a accidentului vascular cerebral. „Una dintre proceduri este endarterectomia carotidiană, în care un chirurg îndepărtează plăcile de aterom formate pe pereţii arterei carotidiene, artera responsabilă într-o mare masură de vascularizaţia cerebrală. Artera este secţionată, se îndepărtează plăcile de aterom ce împiedică sângele să circule prin vas, urmând apoi ca pereţii arterei să fie refăcuţi. Această procedură scade riscul de apariţie a accidentului vascular cerebral, însă are şi riscuri, mai ales la persoanele ce suferă de boli cardicace, aşadar ea nu este indicată decât în anumite situaţii, unor pacienţi atent selecţionaţi.“

O altă procedură este reprezentată de montarea unui stent la nivelul porţiunii îngustate a arterei carotidiene. „Aceasta constă în introducerea unui mic balon în zona îngustată a vasului de sânge, dilatarea acestui balonaş - procedeu ce va lărgi lumenul vasului anterior îngustat, apoi montarea unui stent pentru a menţine lumenul dilatat.“

Tratamentul AVC hemoragic

În ceea ce priveşte tratamentul  accidentului vascular hemoragic, acesta urmăreşte în principal controlul sângerării şi reducerea presiunii de la nivelul creierului. În unele situaţii, poate fi necesară şi intervenţia chirurgicală pentru a scădea presiunea intracraniană, mai spune universitarul.

„Alte măsuri ce pot fi luate în cazul instalării unui accident vascular hemoragic sunt: oprirea medicaţiei administrate anterior pentru prevenirea formării de cheaguri de sânge, precum antiagregante sau anticoagulante sau se pot administra chiar medicamente care să contracareze efectele acestor medicamente. Pot fi necesare şi medicamente care să scadă tensiunea arterială, să scadă presiunea intracraniană, să prevină apariţia crizelor epileptice sau să prevină vasospasmul  - constricţia vaselor cerebrale, care ar putea afecta suplimentar ţesutul cerebral.“

„Dacă accidentul vascular hemoragic a fost determinat de o malformaţie arterio-venoasă sau de un anevrism sau de un alt tip de malformaţie vasculară, poate fi recomandată una dintre următoarele intervenţii: cliparea anevrismului – o clemă este plasată de către chirurg la baza anevrismului, pentru a opri fluxul sangvin către el, împiedicând astfel ruperea anevrismului sau resângerarea ce poate apărea după ruperea anterioară a anevrismului şi Coiling-ulendovascular – pe cale endovasculară, de obicei prin plica coapsei, se introduc tuburi prin care se introduc coil-uri  - bucle de sârmă special construite, care ocluzează anevrismul, excluzându-l din circulaţie.“

Ambele tipuri de tratament au riscuri, în special cel de sângerare în creier şi ischemie  - pierderea fluxului de sânge, ce duce la moartea unor zone din creier. „Tratamentul endovascular este mai puţin invaziv şi poate fi iniţial mai sigur, dar el are, de asemenea, un risc mai mare de resângerare în timp şi poate necesita proceduri suplimentare. Neurochirurgul dumneavoasră vă va face recomandarea spre unul din cele două tratamente posibile, în funcţie de vârstă, localizarea şi forma anevrismului, bolile asociate şi nu în ultimul rând, opţiunea dumneavoastră.

Anevrismele pot fi îndepărtate chirurgical dacă sunt de dimensiuni mici şi sunt localizate în zone accesibile ale creierului. O altă procedură ce poate fi utilă în tratamentul malformaţiilor vasculare este reprezentată de radiochirurgia stereotactică - o formă foarte precisă de radioterapie.“

În ce constă recuperarea după accidentul vascular cerebral

Zona afectată de accidentul vascular cerebral şi cantitatea de ţesut cerebral afectată determină impactul pe care accidentul vascular îl va avea asupra pacientului. 

„Dacă partea dreaptă a creierului este cea afectată, partea stângă a corpului va avea tulburări de mişcare şi de sensibilitate, iar dacă partea stângă a creierului este cea implicată, partea dreaptă a corpului va fi cea afectată. Leziunile părţii stângi a creierului se pot asocia şi cu tulburări de limbaj şi de vorbire. Alte probleme ce pot apărea în urma unui accident vascular cerebral sunt cele de înghiţire, de echilibru, respiratorii şi tulburările de vedere.“

După tratamentul în urgenţă al accidentului vascular cerebral, atenţia principală este îndreptată către recuperarea pe cât posibil a functionalităţii şi a independenţei .

„Terapiile de recuperare recomandate vor ţine cont de vârsta pacientului, starea generală de sănătate şi gradul de dizabilitate provocat de accidentul vascular.

Medicii vor lua în considerare stilul de viaţă al fiecarui pacient, priorităţile acestuia şi disponibilitatea membrilor familiei pentru a-l îngriji sau a unor îngrijitori.

Programul de recuperare poate începe înainte de a părăsi spitalul şi poate fi continuat într-o secţie de recuperare medicală, în alte unităţi de recuperare medicală, unde să existe şi medic de recuperare medicală şi ulterior, acasă.“ 

Recuperarea este diferită pentru fiecare pacient în parte. „În funcţie de starea pacientului, echipa implicată în procesul de recuperare poate fi formată din medic neurolog, medic specialist în recuperare neurologică, medic psihiatru, psiholog, nutriţionist, fizio-kinetoterapeut, logoped, asistente medicale, infirmiere.“

Accidentul vascular cerebral reprezintă un eveniment ce schimbă viaţa pacientului, care poate afecta pe lângă starea fizică, şi starea emoţională. „Pacientul se poate simţi neajutorat, frustrat, apatic, poate avea tulburări de comportament. O parte extrem de importantă a recuperării după un accident vascular cerebral este păstrarea stimei de sine şi a legăturilor cu oamenii din jur.“

Strategii utile pentru pacienţi

Câteva strategii îi pot ajuta atât pe pacienţi, cât şi pe îngrijitorii lor. „Pacientul nu trebuie să fie prea aspru cu el însuşi, ci trebuie să-şi accepte noua condiţie, să înţeleagă că recuperarea fizică şi psihică implică mult efort şi durează mult timp. El trebuie să ţintească spre o altă formă de „normalitate”, să se bucure şi de cel mai mic progres şi să aibă răbdare. Pacientul trebuie să iasă din casă, deşi îi este greu – nu trebuie să se descurajeze că nu se mai poate deplasa ca înainte şi că necesită baston, cadru sau chiar cărucior cu rotile.“

Ar fi bine ca pacientul să facă parte dintr-un grup de suport. Întâlnirile cu ceilalţi oameni care au suferit un accident vascular cerebral contribuie la un schimb de informaţii şi de experienţă foarte util pentru pacienţi.

Pacientul trebuie să spună familiei şi prietenilor care îi sunt nevoile, întrucât aceştia vor dori să îi fie de ajutor, dar de cele mai multe ori nu vor şti cum să o facă.

Cum se realizează reabilitarea post-accident vascular cerebral - neuroreabilitarea

Recuperarea deficitului motor, adică a paraliziei se realizează individualizat în funcţie de tipul AVC, teritoriul cerebral afectat şi de starea clinică generală a pacientului. „Este indicată iniţierea cât mai precoce a recuperării motorii, iniţial cu mobilizarea pacientului în pat şi ulterior utilizând strategii individualizate în funcţie de gradul deficitului motor şi localizarea acestuia.“

Principalul obiectiv al neuroreabilitării este învăţarea motorie. „Această tehnică permite realizarea de noi sinapse, modificări în sinapsele existente şi producţia de substanţe neurotransmiţătoare cu rezultate în reluarea funcţiilor motorii pierdute prin leziunile cerebrale.“

Pacienţii efectuează  kinetoterapie pasivă şi activă. Mişcările „pasive“ sunt cele în care terapeutul ajută pacientul, în timp ce mişcările „active“ sunt efectuate de către pacient fără ajutor din partea terapeutului. Există o corelaţie între gradul de învăţare motorie şi „intensitatea“ şi frecvenţa tehnicilor de kinetoterapie. Învăţarea motorie nu trebuie să lipsească din procedurile de reabilitare  şi este responsabilă de cele mai multe rezultate în recuperarea deficitelor motorii.

Unul dintre cele mai frustrante efecte ale accidentului vascular cerebral este afectarea vorbirii şi limbajului şi de aceea este necesară începerea cât mai precoce a recuperării limbajului cu ajutorul unui logoped.

Pacientul trebuie să încerce să poarte măcar o dată pe zi o conversaţie; aceasta îl va face să îşi dea seama ce funcţionează cel mai bine în cazul lui şi va contribui la creşterea încrederii în sine a pacientului.Vorbirea se poate face cu mai mare uşurinţă dacă pacientul nu este grăbit, este relaxat. Unora dintre pacienţi, perioada de după cină li se pare una potrivită pentru a vorbi.

Pacientul trebuie să se exprime aşa cum poate – el poate folosi mai puţine cuvinte, mai multe gesturi, un anumit ton, în funcţie de ceea ce vrea să spună.

Pentru a îşi exprima dorinţele, pacientul poate avea nevoie, de exemplu, de cartonaşe cu cele mai folosite cuvinte, de poze cu membrii familiei sau cunoştinte.

Disfagia duce la o alimentaţie slabă. În ce constă neuroreabilitarea

AVC poate provoca o tulburare de înghiţire numită disfagie. „Dacă nu este identificată şi tratată, poate duce la o alimentaţie slabă, pneumonie şi dizabilitate.

Aspiraţia este o problemă comună pentru persoanele cu disfagie. Se produce atunci când ceva înghiţit intră pe căile respiratorii şi în plămâni. În mod normal, aspiraţia provoacă o tuse violentă, dar un accident vascular cerebral poate reduce senzaţia. În acest caz, este posibil să nu ştiţi că aspiraţi - aspiraţie silenţioasă.“

„În timp ce vă aflaţi în spital după un accident vascular cerebral, sunteţi analizaţi pentru a determina capacitatea de a înghiţi în siguranţă. Dacă aveţi o problemă cu înghiţirea în condiţii de siguranţă, este posibil să nu vi se permită să mâncaţi până când medicul neurolog şi logopedul nu evaluează cât de bine se mişcă muşchii din gură; puteţi înghiţi; funcţionează muşchii implicaţi în vorbire.“

Medicul neurolog vă poate recomanda să schimbaţi ceea ce mâncaţi şi beţi. „Acest lucru se datorează faptului că unele alimente sunt greu de mestecat, iar lichidele subţiri sunt adesea greu de înghiţit. Medicul neurolog va determina cât este de sigur să mănânci mai multe alimente normale. Alimentaţia adecvată este esenţială. Aşadar, dacă aveti probleme la înghiţit, este posibil să vi se sugereze un tub de alimentare care să vă ajute nevoile nutritive.“

Planuri de tratament

Logopedul elaborează un plan de tratament pentru a răspunde nevoilor specifice fiecărui pacient, care include exerciţii pentru îmbunătăţirea coordonării mişcărilor musculare la nivelul gurii şi gâtului. „Pentru a compensa funcţia pierdută, planul vă poate solicita, de asemenea, să: întoarceţi capul într-o parte pentru a oferi o mai bună protecţie a căilor respiratorii şi să luaţi numai înghiţituri mici de lichid pentru a reduce la minimum aspiraţia în căile respiratorii.“

Anumite precauţii comune îi pot ajuta pe pacienţi să înghită în sigiranţă. Ei trebuie să stea drepţi atunci când mănâncă sau bea; să ia muşcături şi înghiţituri mici şi să nu se grăbească.

„Reabilitarea disfagiei este alcătuită atât din abordări compensatorii, cât şi din cele reabilitative. Strategiile compensatorii sunt utilizate pentru a reduce simptomele disfagiei fără a modifica fiziologia, în timp ce abordările de reabilitare sunt concepute pentru a îmbunătăţi fiziologia înghiţirii, siguranţa la înghiţire şi toleranţa dietei cel mai puţin restrictive.“