Ioana Mândruţă, medic primar neurolog: „Multe leziuni epileptice sunt dobândite în uter“
0
Neurologul ne vorbeşte despre premiera din medicina românească şi despre modul în care sunt desluşite secretele creierului epileptic cu ajutorul unor metode moderne.
M-am întâlnit cu medicul neurolog Ioana Mândruţă în micul laborator nemarcat din Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti, la două zile după un mare succes medical românesc: primul implant de electrozi în structuri profunde ale creierului unui bolnav de epilepsie, cu scopul final de vindecare a bolii. Intervenţia a avut loc la Spitalul „Bagdasar-Arseni" din Capitală, sub îndrumarea neurochirurgului Jean Ciurea. Din echipa medicală, a făcut parte şi Ioana Mândruţă, care a avut un rol important, de monitorizare minuţioasă a crizelor epileptice.
„Weekend Adevărul": Pentru început, vorbiţi-ne despre recenta premieră în medicina românească, despre electrozii implantaţi în creier, la Spitalul „Bagdasar-Arseni", care par de domeniul SF-ului pentru persoanele neiniţiate...
Ioana Mândruţă: Implantarea electrozilor în structuri profunde ale creierului este o metodă în primul rând de diagnostic a focarului epileptic. Ea este dedicată pacientului cu epilepsie focală, în cazul căruia crizele pornesc dintr-o regiune bine definită a creierului, dintr-o singură emisferă, şi în situaţia în care pacientul are crize în continuare, în ciuda unui tratament medicamentos pe care-l ia corect. Tipul focal rezistent la tratament afectează, în medie, 30% din pacienţii cu epilepsie din lume.
Aceasta este prima metodă de investigare a epilepsiei?
Nu, în prima etapă, pacientul vine într-un astfel de centru, unde se face monitorizare videoelectroencefalografică (videoEEG) pe termen lung. Practic, el stă o săptămână internat cu electrozi pe scalp, este urmărit permanent şi i se scoate medicaţia, în aşa fel încât se obţin crize în acest interval. Scopul acestei investigaţii este să obţinem o criză cu o înregistrare electrică şi una clinică, vizuală, adică vedem comportamentul pacientului în timpul crizei. După această investigaţie se analizează datele timp de câteva luni şi, în final, putem delimita ipoteza principală: are un focar epileptic în lobul temporal, parietal sau frontal şi putem vedea în ce măsură afectează alte funcţii. În momentul acela îi putem propune o intervenţie chirurgicală. Dacă pacientul este de acord cu intervenţia chirurgicală, urmează o nouă etapă în care, în principiu, focarul este explorat intracerebral. Acest lucru se poate întâmpla în acut, adică în timpul operaţiei şi, dacă nu este nimic complicat, se face o rezecţie (n. r. - extirpare) standard. După o intervenţie de acest fel, pacientul este vindecat. Sunt deja 25 de astfel de cazuri operate la „Bagdasar". Dacă lucrurile sunt mai complicate, mai ales dacă focarul se află într-o zonă a creierului care nu poate fi accesată standard, care se află în apropiere de scoarţa implicată în funcţii importante, atunci urmează o nouă etapă de diagnostic. Adică aceea care a fost realizată în premieră în România săptămâna trecută (n. r. - 29 februarie 2012), cu electrozi implantaţi în creier. Mai precis, electrozii se implantează chirurgical, prin incizii foarte mici, de 2 mm, după care pacientul stă cu ei şi este monitorizat una-două săptămâni.
Practic, aceasta este o investigaţie şi mai precisă decât cea cu electrozii pe scalp...
Da, şi în final, pe urmele electrozilor din care s-a obţinut criza şi în care nu avem funcţie cerebrală, se face o mică rezecţie care poate vindeca epilepsia.
Deci chiar putem vorbi despre vindecare?
Acesta este un tip de intervenţie care chiar poate vindeca epilepsia pentru toată viaţa. Peste tot în lume, aceasta este o metodă folosită în centrele de chirurgie a epilepsiei. Aceasta este şi metoda cel mai uşor de tolerat pentru bolnav, adică el se simte bine şi putem ţine electrozii în cap până la trei săptămâni, timp în care îl testăm. Găurile sunt foarte mici şi nu curge lichid cefalorahidian, nu curge sânge, nu există riscul de infecţie, fiindcă nu există comunicare cu exteriorul. Prin urmare, această metodă câştigă teren tot mai mult şi în celelalte centre din Europa. În acest val, în care toată lumea încearcă să adopte metoda, suntem şi noi.
Există speranţa că în România se va folosi această metodă în mod obişnuit?
Cu siguranţă. Acesta este viitorul, viitorul apropiat. Prima intervenţie nu a fost realizată cu sprijinul Ministerului Sănătăţii. Ea a fost demarată în cadrul unui proiect de cercetare pe care îl conduce prof. dr. Andrei Barborică de la Facultatea de Fizică a Universităţii Bucureşti. Sperăm că Ministerul Sănătăţii va fi sensibil la datele pe care le-am obţinut prin intermediul acestui proiect şi la rezultatele noastre, şi aşa pare să fie. Pregătirea personalului există, toată lumea a fost pregătită în centre cu experienţă. Ceea ce ne lipseşte sunt resursele pentru electrozi.
Cât de scumpi sunt electrozii?
Sunt scumpi şi sunt de unică folosinţă. Un electrod, ca o andrea sau ca un ac foarte subţire şi lung, costă între 500 şi 1.000 de euro. În cadrul proiectului am mai achiziţionat software-ul (n. r. - programul de calculator care calculează parametrii precişi pentru inserarea electrozilor şi pentru înregistrarea şi procesarea datelor obţinute). Când pacientul pleacă în străinătate, costurile sunt foarte mari, între 60.000 şi 100.000 de euro. În România s-ar putea face fără probleme cu cel mult 10.000 de euro.
În momentul extirpării chirurgicale nu există riscul afectării unor funcţii cerebrale?
Exact acesta este scopul implantării electrozilor intracerebrali: să eliminăm riscul afectării funcţiilor cerebrale.
Practic, se face o hartă...
Aşa se şi numeşte: mapping cerebral. Deci este o hartă a focarului epileptic şi a funcţiilor cerebrale şi se extrage chirurgical numai focarul, deci numai zona din care provine electrodul ce provoacă o criză.
Există şi alte tipuri de epilepsie, decât cea focală?
Da, există tipuri de epilepsie generalizată, care sunt mult mai uşor de controlat terapeutic, cu medicamente. În cazul lor, crizele pot fi mai spectaculoase, dar în general acest tip de epilepsie este genetic şi reacţionează mai bine la medicaţie.
În cazul celor cu epilepsie focală, care sunt cauzele apariţiei?
Majoritatea sunt leziuni dobândite în timpul vieţii. Pot fi tumori benigne ale creierului, foarte rezistente la tratament, pot fi sechele de leziuni vasculare, inflamatorii sau traumatice. Dar o mare parte din aceste epilepsii sunt cauzate de leziuni dobândite în timpul vieţii intrauterine, de tulburări de formare ale creierului, displazii, cum le numim noi. Copilul se naşte cu o astfel de displazie, dar epilepsia devine clinic activă când creierul a ajuns la un anumit prag de maturizare. De aceea, pacientul nostru, primul cu electrozi implantaţi intracerebral, a manifestat crize de-abia la 14 ani.
Electrozii pot avea şi rol terapeutic?
Da. Un electrod are un diametru de 0,8 mm şi, când este inserat, produce o mică leziune care deconectează nişte „fire" cerebrale. Uneori, este posibil ca, o lungă perioadă după implantarea de electrozi, pacientul să nu mai facă crize.
500 de mii de români suferă de epilepsie, estimează specialiştii.Din ei, 30% nu răspund la tratament.
„În timpul crizei, un pacient râdea cu poftă"
Cum se manifestă crizele epileptice?
Crizele sunt foarte variate. Ce le face să fie complicate şi să afecteze grav viaţa pacientului este pierderea stării de conştienţă. Ele pot dura între câteva secunde şi câteva minute, timp în care bolnavul poate cădea, poate avea un traumatism. De asemenea, multe dintre crize produc situaţii jenante social. De aceea, ei nu se angajează în profesii cu expunere publică, sunt extrem de reţinuţi şi, practic, sunt izolaţi social. Am pacienţi care se dezbracă într-o criză sau care fac nişte gesturi despre care nu ştiu nimic în final... Unii dintre ei aleg calea chirurgiei şi a vindecării tocmai pentru că încearcă să-şi creeze o altă viaţă. De asemenea, sunt crize care afectează funcţiile vitale. Sunt pacienţi în cazul cărora se opreşte cordul sau care au tulburări de respiraţie.
Cât de frecvente pot fi?
Pot fi cinci pe zi. Aceeaşi echipă (n.r. - coordonată de medicul neurochirurg Jean Ciurea, de la Spitalul „Bagdasar-Arseni", cel care a condus echipa medicală) a operat acum patru luni (în noiembrie) o pacientă din Roman, care făcea în medie cinci-zece crize pe zi, fără nicio avertizare. Ea cădea brusc şi avea pentru câteva secunde o contractură generalizată. Această femeie, când a ajuns la noi, era plină de noroi, fiindcă a căzut de cinci ori pe drumul de la gară încoace. Ea are 32-33 de ani şi avea o mică tumoră în zona care se ocupă de limbaj, iar extirparea a fost refuzată peste tot, fiindcă se afla într-o zonă funcţională. Echipa noastră a decis, totuşi, să realizeze intervenţia. În timpul operaţiei, pacienta a fost trează, a vorbit cu echipa medicală şi a fost rezecată o porţiune cerebrală exact cât să fie eliminate crizele, fără a afecta limbajul. Iar de patru luni, femeia nu mai are nicio criză.
E adevărat că luminile intermitente, cum este blitzul aparatului foto, pot declanşa o criză epileptică?
De obicei, blitzurile declanşează crize, mai ales în cazul epilepsiilor fotosensibile.
Dar pacientul îşi poate da seama ce anume îi declanşează crizele?
Da, absolut. Ei ajung să conştientizeze care sunt factorii declanşatori şi se pot proteja. Dar sunt şi situaţii în care pacienţii nu sunt niciodată avertizaţi că va urma o criză.
Vă mai surprinde ceva la un pacient?
Sigur că da. Probabil că văd cinci-şase pacienţi pe lună... Deci nu volumul contează, ci calitatea felului în care sunt monitorizaţi bolnavii. Criza este analizată în zeci de feluri, fiecare detaliu, fiecare automatism este important, pentru că ne spune ce ascunde creierul pacientului... Am avut o pacientă cu o aură gustativă anormală în timpul crizei. De câte ori interacţionează cu anumite alimente, ea simte un gust pronunţat, iar gustul respectiv este prima senzaţie a crizei. Am pacienţi la care criza este declanşată de o halucinaţie auditivă, au senzaţia unui marş, a unui tren care vine şi pleacă, a unei conversaţii din copilărie, mama spunându-i „Nu mai scrie cu mâna stângă, ci cu mâna dreaptă!". De asemenea, am pacienţi care simt un miros special şi care au o senzaţie de visare la începutul crizei. Foarte interesante sunt cele cu scene foarte complexe, în care oamenii îşi văd derulându-se foarte rapid viaţa în faţa ochilor sau revăd anumite momente care au avut o încărcătură emoţională mare în copilărie. Sunt crize în care se reproduc pattern-uri
(n. r. - modele) primitive de comportament, cum ar fi mersul unei salamandre, deci se întorc pe burtă şi merg ca o şopârlă sau se aşază în patru labe şi latră ca un câine. Toate aceste pattern-uri se numesc automatisme şi vin din modul în care creierul nostru este organizat în timpul vieţii şi pe care noi nu le cunoaştem, pentru că există neocortexul, există cenzura. Aceasta dispare în timpul crizei, când conştienţa este alterată. Toate gesturile care există în noi vin sub forma automatismelor în timpul crizei. De exemplu, am paciente a căror întreagă criză constă în a-şi aranja părul într-un anumit fel. Am pacienţi care se scobesc în nas pe tot parcursul crizei sau care fac gesturi sexuale, deşi în rest sunt oameni foarte serioşi şi nu ar face niciodată în public aşa ceva. Am avut de curând un pacient care, în timpul crizei, râdea cu o poftă uriaşă. În unele cazuri, pacienţii nu-şi aduc aminte ce fac în crize, alteori îşi aduc aminte parţial.
Am citit că există persoane care au trăiri plăcute în timpul crizelor şi refuză tratamentul. Vi s-a întâmplat aşa ceva?
Da, mi s-a întâmplat. Am avut un pacient care mi-a spus: „Am o stare de euforie. Mă simt într-o lume atât de plăcută, încât nu aş vrea întotdeauna să-mi dispară crizele"... Însă acestea sunt situaţii foarte rare, fiindcă, de obicei, când le scoţi tratamentul, momentul plăcut este urmat de unul total neplăcut şi foarte trist. Sunt anumite epilepsii ale copiilor care le conferă acestora o stare de excitaţie, de entuziasm, astfel încât ei îşi pot provoca singuri crizele, privind printre degete şi producând o simulare a situaţiei declanşatoare a crizei.
"Criza este analizată în zeci de feluri, fiecare detaliu, fiecare automatism este important, pentru că ne spune ce ascunde creierul pacientului... ''
"Cenzura dispare în timpul crizei, când conştienţa este alterată. Toate gesturile care există în noi vin sub forma automatismelor în timpul crizei.''
Se încarcă comentariile...
