INTERVIU Dr. Bogdan Marţian: „Mulţi români încă nu sunt convinşi că intervenţiile minim invazive sunt mai bune decât cele clasice“
0
Dr. Bogdan Marţian, şeful Secţiei de Chirurgie Generală a Spitalului Clinic SANADOR, explică numeroasele avantaje ale chirurgiei minim invazive şi spune că trăim într-o eră în care, cu puţine excepţii, orice intervenţie poate fi făcută cu ajutorul unui robo.
Gândită cu scopul de a depăşi limitele chirurgiei clasice, dar şi pe cele ale chirurgiei laparoscopice şi de a îmbunătăţi capacităţile tehnice ale chirurgului, chirurgia robotică permite efectuarea unor operaţii complexe, cu precizie, flexibilitate şi control mai bune. Dr. Bogdan Marţian, medic primar chirurgie generală, cu competenţe în chirurgie laparoscopică, chirurgie robotică şi chirurgie oncologică, spune că precizia oferită de braţele robotului îi permite medicului să păstreze cât mai mult ţesut sănătos şi să menajeze structurile nervoase şi vasculare, salvând astfel funcţii fiziologice importante. Specialistul spune că deşi este o metodă de intervenţie mai eficientă, cu rezultate mai bune şi mai puţine riscuri şi complicaţii, chirurgia robotică nu este decontată de Casa de Asigurări de Sănătate şi nici măcar de asigurările de sănătate private.
„Weekend Adevărul“: Domnule doctor, putem spune că sunteţi un veteran al chirurgiei laparoscopice, iar din 2020 faceţi şi chirurgie robotică. Cum a fost prima experienţă în sala de operaţii manevrând robotul chirurgical?
Dr. Bogdan Marţian: Eu am început să fac intervenţii laparoscopice în anul 1994, n-am fost chiar primul din România, dar, într-adevăr, a trecut ceva vreme. De chirurgia robotică m-am apucat anul trecut, pentru că atunci a achiziţionat SANADOR robotul chirurgical da Vinci Xi, care este cea mai performantă instalaţie. Întâmplător, prima operaţie pe care am făcut-o a fost una dintre cele mai dificile de făcut atât în chirurgia tradiţională, cât şi în cea laparoscopică, precum şi, parţial, în cea robotică. Este vorba despre un cancer de rect jos situat. Am fost plăcut impresionat de uşurinţa cu care am putut să ajung în pelvis. De altfel, în chirurgia abdominală, cancerul de rect jos situat reprezintă una dintre indicaţiile cele mai importante pentru chirurgia robotică.
De ce este o intervenţie atât de complicată?
Pentru că are loc în apropierea anusului, unde, mai ales la bărbaţi, pelvisul este foarte îngust şi adânc, lung. Accesul în această zonă dificilă a fost mult mai uşor în acest abord robotic decât eram obişnuit în chirurgia laparoscopică, prin care am operat aproximativ o sută astfel de cazuri. Aşadar, de la bun început am fost în situaţia de a sesiza de ce e mai bine robotic. În situaţia aceasta specifică, limita anatomică în spaţiu dintre partea de ţesut care trebuie îndepărtat şi partea de ţesuturi care trebuie să rămână este extrem de fină, uneori foarte greu sesizabilă. Dacă nu ridicăm tot ţesutul care trebuie îndepărtat – tumora şi câteva straturi de jur împrejurul ei –, riscăm să lăsăm ţesut tumoral sau potenţial invadat microscopic de celule tumorale, iar asta este o premisă pentru recidivă tumorală.
Ce se întâmplă în caz contrar, dacă îndepărtaţi prea mult ţesut?
Dacă ne ducem dincolo de această limită şi scoatem ţesut în exces, riscăm să lezăm nişte ţesuturi esenţiale pentru calitatea vieţii ulterioare. În cazul specific al cancerului de rect jos situat, este vorba despre nervii pelvici, nervii erigenţi, care asigură inervaţia sfincterului anal, a vezicii urinare şi funcţia sexuală. Deci, dacă excizăm prea mult, riscăm să producem incontinenţă anală, urinară sau impotenţă, ceea ce este extrem de grav. Or, chirurgia robotică reuşeşte mai bine decât toate celelalte să asigure această balanţă între ceea ce trebuie îndepărtat şi ceea ce trebuie lăsat şi astfel asigură o calitate a vieţii post-procedurale mai bună decât orice altă metodă.
Chirurgia robotică reuşeşte mai bine decât toate celelalte să asigure balanţa între ceea ce trebuie îndepărtat şi ceea ce trebuie lăsat şi astfel asigură o calitate a vieţii post-procedurale mai bună decât orice altă metodă.
„Siguranţa pacientului este maximă“
Care sunt diferenţele esenţiale între chirurgia laparoscopică şi cea robotică?
Ambele sunt metode minim invazive şi reprezintă o alternativă pentru chirurgia clasică, deschisă. În locul inciziilor largi, necesare derulării actului medical, accesul în cavitatea-ţintă se face prin mai multe incizii mici, minimum trei, în general între 0,5 şi 1,5 centimetri, prin care se introduc nişte
cilindri. Prin aceşti cilindri se introduc instrumentele de lucru şi dioxid de carbon, astfel încât să se creeze un anumit spaţiu necesar lucrului. În varianta robotică, se păstrează aceiaşi cilindri de lucru, însă instrumentele de lucru sunt diferite, la fel şi optica. În primul rând, optica este de cea mai bună calitate posibilă – o imagine 3D, mărită de până la zece ori. În laparoscopie, este mărită de patru ori. Partea activă a instrumentelor are o posibilitate de mişcare în toate direcţiile, de 360 de grade, ceea ce permite accesul uşor în anumite zone extrem de înguste, unde instrumentele laparoscopice, care sunt rigide, nu pot realiza – sau o fac cu mare dificultate – gestul chirurgical necesar.
Cum stăm la capitolul precizie?
În chirurgia robotică, mişcarea instrumentului nu este imprimată direct de mâna chirurgului. Acesta stă la o oarecare distanţă şi operează cu un fel de joystick-uri, iar mişcările sunt trimise către braţele robotului, care operează instrumentul – acest lucru aduce după sine o precizie mult mai bună a mişcărilor chirurgicale, net superioară chirurgiei laparoscopice. În condiţiile astea, mai ales dacă discutăm despre chirurgia oncologică, siguranţa pacientului este maximă – chirurgul poate să scoată în totalitate ţesutul purtător sau potenţial purtător de celule tumorale, fără victime colaterale. De pildă, excizia ganglionilor limfatici este esenţială, însă aceştia sunt pe lângă vasele mari şi importante, uneori chiar lipiţi de acestea şi trebuie dezlipiţi cu foarte mare delicateţe, iar asta e posibil mult mai bine cu ajutorul robotului. Cu alte cuvinte, şansele de vindecare sau de supravieţuire fără recidivă pe durată îndelungată sunt mult mai mari.
O muncă de echipă
Aşadar, este o formă de chirurgie minim invazivă foarte avansată. Cum se specializează medicii, având în vedere tehnologiile inovatoare?
Există un parcurs formal, o etapă de training care este asigurată de către cel care furnizează robotul şi este acreditat de către producător. Sunt nişte cursuri formale care se fac în afara pacientului, după care urmează o perioadă de acreditare. Sunt şi nişte examene care se dau online, pentru ca producătorul să fie sigur că medicul a înţeles tehnologia şi poate opera cu ea. În final, există o examinare face-to-face, în care se fac nişte părţi de operaţie pe un porc anesteziat, pentru ca examinatorul să se asigure că chirurgul este capabil să utilizeze robotul. Această acreditare nu se referă la capacitatea candidatului de a face o intervenţie chirurgicală, ci doar la capacitatea lui de a lucra cu robotul.
În timpul operaţiilor este necesară prezenţa unei persoane din echipa de software?
În timpul primelor operaţii, există un reprezentant al furnizorului care asistă, observă şi, dacă sunt momente în care cei doi chirurgi sunt în impas, ajută. El asistă la manevrele de utilizare a robotului, însă n-are nicio legătură cu gestul chirurgical. Echipa este formată din doi chirurgi. Există aşa-zisul chirurg de consolă, chirurgul principal, cel care operează braţele robotului, şi există chirurgul de pacient, cel care stă lângă pacient şi ajută în situaţiile în care poziţia braţelor robotului sau instrumentele trebuie schimbate. Mai este şi posibilitatea în care acesta introduce şi operează nişte instrumente de laparoscopie printr-un cilindru suplimentar. Prin urmare, în chirurgia robotică nu e vorba de un one-man show, ci despre o echipă.
Care este reacţia oamenilor care află că vor fi operaţi de un robot?
E un subiect sensibil, pentru că oamenii au diverse niveluri de informare. Există pacienţi foarte bine informaţi, care au citit pe Internet ce înseamnă un robot chirurgical, au văzut filmuleţe, există şi pacienţi nu foarte informaţi, dar există şi persoane total neinformate. Din nefericire, în România există şi mulţi pacienţi care încă nu sunt convinşi că intervenţiile minim invazive sunt mai bune pentru ei decât cele clasice.
De ce credeţi?
Există în continuare conceptul conform căruia este mai bine dacă s-a deschis larg abdomenul, s-au introdus mâinile înăuntru şi s-au răscolit sau palpat organele. Această convingere n-are nicio bază ştiinţifică, ideea este total falsă şi există o pleiadă de publicaţii de maximă valoare ştiinţifică în care această teorie este desfiinţată şi care arată că în foarte multe situaţii chirurgia minim invazivă este mai bună decât cea clasică. Sigur că nu în toate cazurile, pentru că atât chirurgia laparoscopică,cât şi cea robotică au nişte limite.
Care sunt acestea?
Principala limită este că nu se poate face atunci când pacientul este extrem de bolnav, cu multe comorbidităţi, în special cardiace şi respiratorii. Un astfel de pacient n-ar suporta o anestezie generală şi o operaţie. Din fericire, aceste cazuri sunt extrem de rare. Există un grup de pacienţi, mai ales cu patologie cardiacă, la care nu e adecvată creşterea presiunii intraabdominale şi la aceştia este greu de condus şi de manageriat anestezia intraoperatorie. Unii dintre ei sunt la limită, adică sunt situaţii în care începem laparoscopic, dar suntem nevoiţi să convertim, pentru că pacientul nu suportă bine presiunea intraabdominală. Acestea sunt contraindicaţii relative.
În chirurgia robotică, numărul de ganglioni recoltaţi în chirurgia oncologică este mai mare, cantitatea de sânge pierdută este mai mică, iar calitatea piesei de rezecţie – adică piesa completă şi cu marginile de rezecţie negative, nepurtătoare de celule tumorale – este superioară.
„Orice operaţie se poate face minim invaziv“
Există şi contraindicaţii absolute?
Da, pentru cazurile în care boala este extrem de avansată. Vorbim aici de aşa-numita carcinomatoză peritoneală – când abdomenul este plin de tumori. Într-o astfel de situaţie nu se poate face o intervenţie minim invazivă. Mai există o contraindicaţie relativă atunci când abdomenul este operat de mai multe ori, sunt multe aderenţe, dar în situaţiile astea se începe laparoscopic şi, după ce ne creăm spaţiu de lucru şi reuşim să eliminăm din aderenţe, continuăm robotic. Prin urmare, cele două variante de chirurgie minim invazivă nu se exclud una pe alta.
Care sunt afecţiunile ce pot fi tratate cu chirurgia robotică?
În principiu, orice intervenţie chirurgicală se poate face minim invaziv, atât timp cât nu este vorba de o boală foarte avansată. La ora actu-ală, în lume aproape toate intervenţiile se fac minim invaziv. Nu există intervenţie laparoscopică nerealizabilă şi robotic. Chirurgul acţionând braţele robotului poate
face orice operaţie.
Există şi afecţiuni ce nu puteau fi tratate înainte de această metodă de intervenţie?
Nu există operaţie în care robotul să fie singura soluţie. Chirurgia robotică oferă nişte avantaje, în unele cazuri semnificative, dar cel puţin până acum nu există decât o singură situaţie în care chirurgia robotică a fost acceptată peste tot ca gold standard – cea mai bună variantă posibilă. Este vorba despre chirurgia radicală a prostatei, adică prostatectomia radicală, indicată în cazul cancerului de prostată. Acolo robotul poate să facă ceva ce nici deschis nu se poate realiza, iar laparoscopic se poate realiza cu o foarte mare dificultate. În afară de prostatectomia radicală, robotul reuşeşte să facă cel puţin la fel de bine şi, de obicei, ceva mai bine decât laparoscopia cancerele esofagiene, cancerele gastrice, tumorile hepatice, tumorile de rect, mai ales cele jos situate, şi cancerele genitale. Există un capitol de patologie a peretelui abdominal unde diferenţele dintre chirurgia deschisă, laparoscopică şi robotică sunt foarte mari, iar aceste diferenţe au apărut în ultimii cinci ani, de când au început să se facă nişte intervenţii laborioase asupra peretelui abdominal. Este vorba de nişte intervenţii care se adresează herniilor incizionale complexe, cu distrugeri mari de perete abdominal, unde sunt necesare repoziţionări ale musculaturii abdominale. Sunt nişte operaţii lungi şi laborioase, iar chirurgia robotică pare să fie de departe cea mai bună soluţie.
„Marele dezavantaj al chirurgiei robotice: costurile mari“
Pe lângă avantajele mari pentru pacient, care sunt cele oferite medicului de chirurgia robotică?
În afara de rata de succes a intervenţiei, care este mai mare, şi confortul este mai mare, atât pentru chirurg, cât şi pentru pacient. O operaţie laparoscopică de cinci-şase ore reprezintă o provocare pentru chirurg, pentru că el lucrează în nişte poziţii incomode pentru o perioadă mare de timp. Ergonomia intraoperatorie pentru chirurg este problematică şi dificil de obţinut. În contrapartidă, ergonomia la robot e cu totul şi cu totul altceva, pentru că chirurgul stă pe un scaun, la consolă, mult mai comod. Această lejeritate şi acest confort ale chirurgului se reflectă însă şi asupra pacientului. Dacă chirurgul are confort şi nu este obosit spre sfârşitul intervenţiei, riscurile să facă o greşeală sunt mult mai mici, iar beneficiarul este tot pacientul.
Cum a evoluat această tehnică?
Primii roboţi chirurgicali erau aproape rudimentari – se puteau face doar părţi de operaţie cu robotul, nu toată intervenţia. Faţă de precedenta variantă, platforma nouă aduce cu sine instrumente noi şi cu performanţe deosebite în ceea ce priveşte accesibilitatea şi manevrabilitatea, dar aduce şi un al patrulea braţ. E ca şi când ai avea un ajutor în plus în operaţie. Cu siguranţă vor fi dezvoltate şi alte platforme.
Chirurgia robotică, mai bună decât cea laparoscopică
Îşi permite un cetăţean cu un salariu mediu să facă o asemenea intervenţie? E decontată de Casa de Asigurări de Sănătate?
Asta e o problemă mare. Casa de Asigurări, conform legii, nu decontează operaţii, ci decontează tratamentul unui episod de boală cu aceeaşi sumă, fie că e vorba de chirurgie clasică, laparoscopică sau robotică. Decontarea se bazează pe câţi bani are Casa, pe câte intervenţii se fac şi cât de complexe sunt. Asta n-are nicio legătură cu cheltuielile reale, pentru că orice operaţie presupune instrumentar, energie, personal etc. Nu există nicio legătură între câţi bani dă Casa pentru tratarea unui caz şi cât consumă acel caz. În cazul robotului, costurile sunt mari. Acesta este marele dezavantaj al chirurgiei robotice. Ăsta este, cu siguranţă, şi unul dintre motivele pentru care nu se face peste tot, pentru că este foarte scumpă. Achiziţia este scumpă, operarea este scumpă, instrumentele sunt scumpe. Aproape peste tot în lume asigurările de sănătate publice sau private decontează şi operaţiile robotice. La noi nu se întâmplă asta. Ce e straniu la noi este că nici măcar asigurările private nu decontează operaţiile robotice. Am avut pacienţi la care asigurarea privată deconta operaţia laparoscopică, dar nu şi pe cea robotică. În România, din păcate, doar cei care-şi pot permite nişte costuri mai ridicate pot apela la chirurgia robotică. Pe de altă parte, ştim foarte bine că există un număr deloc neglijabil de pacienţi care se tratează în străinătate şi chiar apelează la operaţii robotice. Pentru mine e neplăcut că nu aleg să se trateze în România, pentru că sunt aceleaşi condiţii, platformele sunt aceleaşi, priceperea colegilor mei e comparabilă cu a celor din străinătate, iar costurile sunt undeva la un sfert sau la jumătate faţă de cele din străinătate. Probabil că nici noi nu ştim să ne facem suficientă reclamă, poate că cei care ar trebui să ne ajute nu o fac, nişte explicaţii trebuie să existe. Sper ca în viitor lucrurile să se schimbe şi pacienţii să aleagă să se trateze în România.
Se spune că cifrele vorbesc de la sine: ce statistici există cu privire la acest domeniu?
Toate statisticile arată că, din câteva puncte de vedere, chirurgia robotică este mai bună decât cea laparoscopică. De pildă, cantitatea de sânge pierdută este mai mică, numărul de ganglioni recoltaţi în chirurgia oncologică este mai mare, iar calitatea piesei de rezecţie – adică piesa completă şi cu marginile de rezecţie negative, nepurtătoare de celule tumorale – este superioară.
Se încarcă comentariile...
