INTERVIU Prof. dr. Ion Bruckner spune ce medici pun cele mai bune diagnostice şi care simptome sunt cel mai adesea confundate

Prof. dr. Ion Bruckner spune, cu regret, că medicii de astăzi uită o serie de lucruri important: să discute, să comunice şi să consulte pacientul FOTO Eduard Enea

Medicii internişti tratează bolnavul, nu boala, şi se confruntă cu situaţii dintre cele mai variate, spune prof. dr. Ion Bruckner.

Profesorul doctor Ion Bruckner (69 de ani), preşedintele Societăţii Române de Medicină Internă, este legat de pacienţi, trebuie să vadă bolnavii, să vorbească cu ei. Altfel nu-şi poate imagina actul medical. De fapt, Ion Bruckner nu spune că tratează boli, nu spune că vede bolnavi, el „îngrijeşte“ oameni. Mai ales pe aceia lăsaţi de-o parte, în general, de sistemul medical tot mai scump şi tot mai îngropat în tehnică: vârstnicii.

„Weekend Adevărul“: Se spune tot mai mult, parcă, în ultima vreme că medicina priveşte mai mult boala, şi nu bolnavul. O idee pe care o exploatează excesiv specialiştii în medicină alternativă, naturistă, dacă vreţi.

Prof. dr. Ion Bruckner: Medicina modernă, tocmai din cauza tehnicizării, face ca persoana care practică medicina să se apropie mai mult de aparat. Şi în felul acesta se îndepărtează de bolnav într-un fel. Adică îl interesează mai mult performanţa tehnică, uneori, decât beneficiul bolnavului. Aceasta este una dintre limitele de dezvoltare a medicinei moderne. Fiindcă omul este un tot. Iar în ziua de astăzi, noi îngrijim mai mult persoane vârstnice, tratamentele crescând speranţa de viaţă. Dacă intraţi în saloanele acestui spital (n. r. – Spitalul Colţea din Bucureşti), o să vedeţi persoane de 90 sau chiar de peste 90 de ani.

Pentru că a crescut speranţa de viaţă...

Exact cum spune termenul, speranţa de viaţă se referă la speranţa nou-născutului. În clipa în care te-ai născut, actualmente speri că vei trăi până la peste 70 de ani. Dar asta nu înseamnă că, dacă ai trecut de primii ani de viaţă, când încă în România este o mortalitate mare, speranţa devine mai mare, de 80 de ani, de exemplu. De fapt, toţi factorii cu care intrăm în contact afectează speranţa de viaţă. Acest termen ascunde mai multe lucruri. Or, creşterea populaţiei vârstnice are nenumărate implicaţii şi medicale, şi sociale. Partea socială e evidentă: creşterea numărului de pensionari. Dar partea medicală este că omul vârstnic are un organism care, de obicei, poartă mai multe boli. Având mai multe boli, în general, este mai greu de tratat. Specialistul se ocupă de boala lui...

Tratamentul e „corect“, dar bolnavul sângerează

Aşa se explică de ce, în general, vârstnicii mai ales sunt pasaţi de la un specialist la altul?

Da, pentru că, uneori, specialistul nu poate să facă faţă conexiunilor dintre afecţiuni şi tratamente cu starea şi cu vârsta bolnavului. Nu că nu poate să facă faţă, de fapt, ci nu are interesul şi priceperea. De exemplu, acum, dimineaţă, am internat un bolnav de 90 de ani într-o stare proastă, care a primit conform tuturor ghidurilor tratament corect, ca urmare a făcut nişte sângerări foarte mari. Fiindcă fragilitatea omului vârstnic induce complicaţii la care mulţi nu se aşteaptă. Şi, în loc să-i faci un bine, îi faci rău. Adică judecarea integrată a bolnavului este, din păcate, deficitară. Al doilea lucru este aspectul psihic. Bolnavul simte nevoia să vorbească cu cineva, fiindcă bolnavul este făcut şi din organismul fizic, dar şi din trăirile lui psihice. Pe vremuri, mai vorbea cu un preot, îşi spunea păcatele. A dispărut şi această practică pentru majoritatea oamenilor. Nu ştiu câţi oameni din ziua de azi mai au un duhovnic. Şi-atunci, cineva trebuie să preia funcţia. Şi acela este, pentru mulţi, doctorul. Or, doctorul zice: „Nu am timp, eu mă duc să fac terapie intervenţională“.

Ar mai fi şi problema că sunt mai puţini medici decât ar trebui să fie în multe specialităţi. Chiar şi medici de familie.

Sunt puţini. Şi la noi lucrul acesta s-a accentuat prin plecare, din cauza pregătirii aşa cum este ea aici... Evident că ar trebui să fie mai mulţi. Dar problema mai mare este că medicii existenţi sunt inegal repartizaţi. Am făcut o statistică pentru o prezentare la Federaţia Europeană de Medicină Internă şi am constatat cu neplăcere foarte mare că jumătate din interniştii din România sunt în Bucureşti. Înseamnă că cealaltă jumătate sunt în celelalte oraşe universitare. Sunt locuri în care nu există medic. Şi poate că ăsta nu ar fi cel mai mare rău. Nici reţeaua de transport nu e adecvată. E perfect ca medicii să fie repartizaţi în locurile unde au posibilităţi tehnice mai bune, unde se pot consulta între ei. Dar asta presupune să poţi să aduci oamenii foarte uşor. Or, la noi, transportul bolnavului cronic care stă la ţară este foarte prost. Aceşti bolnavi nu sunt văzuţi niciodată de un medic.

Cu vârsta, suferinţele devin mai puţin specifice

Şi de ce trebuie el să fie văzut de un medic internist?

Pentru că trebuie să fie văzut de cineva care poate să facă o sinteză a suferinţelor pe care le are pacientul şi care să adapteze diversele tratamente la starea reală a bolnavului sau la starea optimă a bolnavului. Nu cred că internistul este superior unui specialist, dar cred că trebuie să fie egal cu un specialist. Adică trebuie să ia toate informaţiile pe care le prezintă specialiştii şi să aleagă varianta care se potriveşte cel mai bine omului respectiv. Nu varianta pe care specia-listul o consideră optimă pentru boală.

Daţi-ne un exemplu.

Exemple pot fi date, unele dintre ele fiind chiar caricaturale. Am îngrijit un bolnav care avea un prieten, întâmplător, specialist în pneumologie. Bolnavul respectiv tuşea şi respira greu şi s-a dus la acest prieten al lui pneumolog, care i-a făcut radiografie şi i-a zis: „N-ai nimic la plămâni“. L-a trimis acasă. Simptomele au persistat, omul s-a dus din nou la prietenul pneumolog şi din nou a primit acelaşi răspuns, că nu are nimic la plămâni. Nu era un pneumolog bun, evident, fiindcă ar fi văzut ce avea bolnavul. Nu avea nimic la plămâni, într-adevăr, dar ar fi trebuit vadă problema. Mai târziu, bolnavul a ajuns în mare insuficienţă cardiacă, până la urmă, la cardiologie. Bolnavul nu are cum să aleagă la ce specialist să se ducă. Şi, cu vârsta, suferinţele devin mai puţin specifice. Un om tânăr, când are un simptom, un semn de boală, de obicei e specific. La un bătrân, nu mai ştii exact ce este.

„Cel mai tânăr pacient cu infarct a fost o fată de 18 ani“

Dacă îl doare în piept?

Păi durerea în piept poate să fie de la inimă, poate fi de la esofag sau de la coloană, chiar. Poate să fie şi de la probleme ale plămânilor, poate să fie de oriunde. Şi suferindul se duce la specialistul care crede el că este cel mai potrivit. Dar acesta poate să nu fie cel mai potrivit. Şi-aşa se plimbă din doctor în doctor fără să-şi aline suferinţa. Şi la oamenii tineri se întâmplă. În practica de cardiologie vezi foarte des oameni care vin plângându-se că-i doare inima şi au orice altă boală în afară de inimă, care e perfectă. Când îl doare în stânga, orice om se sperie că e de la inimă. Nu te doare inima, te doare orice altceva. De multe ori, de fapt, nu au nimic, emoţii, în cel mai rău caz. Sau atacuri de panică.

Totuşi nu este o realitate că tot mai mulţi tineri fac boli cardiovasculare şi infarct sau atac cerebral?

Cel mai tânăr pacient pe care l-am îngrijit recent era o fată de 18 ani, care a făcut un infarct destul de întins după consum de droguri. A dat Bacalaureatul, au făcut o serbare după aceea... Ea era o fată absolut inocentă şi la locul ei şi ceilalţi prieteni au fumat canabis sau aşa ceva. Şi a tras şi ea şi mi-a venit cu infarct întins, neavând nimic altceva. Asta este, însă, excepţia. Ceea ce este real este că există un număr de tineri care, neîngrijind ceea ce se cheamă factorii de risc, adică fumatul, colesterolul, tensiunea, ajung să facă accidente precum infarctul sau atacul cerebral în condiţiile vieţii moderne.

Lipsa de mişcare, cel mai mare rău modern

Ce e atât de rău în viaţa modernă?

Păi întâi şi-ntâi este lipsa de mişcare, de exerciţiu fizic. Pe locul al doilea de-abia vin celelalte. Şi, bineînţeles, tot pe unul dintre primele locuri este consumul de tutun, care în România este suficient de mare.

Deci o primă recomandare, pe care o tot auzim, de altfel, dar care nu ne intră în rutină, ar fi să ne mişcăm mai mult...

Evident că da. Pentru a preveni bolile de inimă, dar şi pentru starea generală de sănătate. Nu să facă efort, dar să facă mişcare. Nu este o prostie ceea ce se spune, că omul trebuie să aibă exerciţiu fizic, adică mers, plimbare, măcar o jumătate de oră pe zi. Lucrurile s-ar putea remedia, dar, din păcate, omul modern stă la calculator şi butonează. Iar sportivul modern stă în fotoliu şi se uită la televizor, ăsta e sportivul modern tipic, cei care fac sport la televizor sunt atipici. (Râde). Nu spun să facă toată lumea efort fizic major, extins, dar să se mişte ar trebui. Simpla plimbare într-un ritm mai alert, mai vioi, scade tensiunea, scade colesterolul... 

Îmi pare rău să zic, dar medicul nu este privit foarte bine în societate. Prestigiul său, per total, scade, atracţia către acest domeniu scade...

„O greşeală a medicinei moderne: nu se mai examinează bolnavii“

Prof. dr. Ion Bruckner îşi tratează pacienţii şi clasic, şi naturist, prin umor FOTO Eduard Enea

Putem spune că medicul internist este diagnosticianul român? Această specialitate există în SUA, dar nu şi la noi.

Eu cred sincer că diagnosticianul ar trebui să fie internist. Evident că pentru a pune un diagnostic foarte elaborat, cum se practică astăzi, ai nevoie şi de investigaţii tehnice, deci ai nevoie de ajutorul unor specialişti. Gândiţi-vă la o altă specialitate de interne care e hematologia. Eu pot să diagnostichez o leucemie, tipul de leucemie îi aparţine specialistului. Dar a diagnostica o anume suferinţă, a indica o direcţie, măcar, asta aparţine internistului. Şi asta ar trebui să facă.

Bun, dar rolul medicului de familie care mai este?

Evident că medicul de familie poate să facă şi el o parte din aceste lucruri, dar medicul de familie, din păcate, a ajuns să fie utilizat de toţi pentru toate lucrurile care nu le plac. Dacă vreţi să vă dau ultimul exemplu, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate vrea să pună şi cardurile de sănătate în cârca medicilor de familie. Obstetricianul vrea să urmărească gravidele prin medicul de familie. Diabetologul zice că diabetul de tip II trebuie să-l îngrijească medicul de familie... Toţi se debarasează de anumite sarcini pe seama unuia care, săracul, nu poate, fizic, să facă toate aceste lucruri.

Care sunt manifestările cel mai frecvent confundate? Atât de pacienţi, cât şi de specialiştii despre care vorbeaţi?

Cel mai frecvent simptom este durerea. Omul vine că-l doare ceva, undeva. Din păcate, durerea este un simptom care trebuie să fie analizat foarte atent. Pentru că dor în acelaşi loc mai multe lucruri. Durerea este un semnal de potenţial pericol pe care-l dă organismul. Dar el ştie să doară, nu ştie să spună de ce doare. Unele dintre caracterele durerii îţi dau voie să bănuieşti mai mult una sau altă afecţiune. Dacă te doare în capul pieptului, în abdomenul superior, poate să doară şi pancreasul, şi stomacul, şi inima... Şi-atunci scopul doctorului este să vadă care este cauza cea mai probabilă. Peste trei sferturi din bolnavi vin cu asemenea dureri. Alt simptom frecvent confuziv este oboseala psihică, asociată cu respiraţie grea. Bolnavii se exprimă cu aceleaşi cuvinte, dar pot fi o mulţime de cauze. Şi văd bolnavi care îmi sunt trimişi cu suspiciune de insuficienţă cardiacă, fiindcă suflă greu, dar ei, de fapt, au anemii foarte severe.

Durerea în piept poate să fie de la inimă, de la esofag, de la coloană, chiar. Poate să fie şi de la plămâni, poate să fie de oriunde. Şi suferindul se duce la specialistul care crede el că este cel mai potrivit. Şi-aşa se plimbă din doctor în doctor fără să-şi aline suferinţa.

„Domnule doctor, puneţi mâna pe mine!“

Ce dovedeşte acest lucru? Că atunci când ne ducem la medic mergem, de fapt, la ghici?

Dovedeşte, de fapt, un lucru foarte important pentru medicina noastră: că nu se mai examinează bolnavii.

Din lipsă de timp, spun mulţi...

Din lipsă de timp, dar asta este o greşeală foarte mare. Greşelile majore şi care nu pot fi iertate sunt să nu vorbeşti cu bolnavul şi să nu examinezi bolnavul. După ce-ai vorbit cu el, dacă greşeşti este o eroare mai mică. Fiindcă ai interpretat ce date ai avut. Dar dacă
n-ai vorbit cu el şi n-ai pus mâna pe bolnav, tot ce spui este teorie, nu este legat de bolnavul respectiv.

Poate să ceară pacientul: „Domnule doctor, puneţi mâna pe mine!“?

Nu prea cere... E amuzant, dar adevărul e că vin uneori bolnavii la consultaţie, le spui să se dezbrace şi vezi că-şi ridică toate hainele la nivelul umerilor... Îţi dai seama că pacientul respectiv n-a fost dezbrăcat de doctor niciodată. Când îi spui „Dezbracă-te“, trebuie să se dezbrace, ca să-l vezi. Multe erori de diagnostic vin şi din acest lucru. Gândiţi-vă când e iarnă şi începe să-şi ridice bolnavul de la ţară şi paltonul, şi haina, şi cămaşa şi ce mai are pe el şi le face sul la piept, ce mai examinez la bolnavul acela?

Putem să estimăm care este impactul erorilor de diagnostic asupra populaţiei?

În unele ţări civilizate, s-a ajuns deja într-acolo încât se face o mediere în care doctorul spune: „Uite, aici îmi dau seama că puteam să fac altfel“. Dacă la noi s-ar face asta, cred că ar fi o catastrofă! Există, sigur, erori. Nu cred că e niciun om în lume care să spună că şi-a făcut meseria fără nicio eroare. Eroarea medicală are, din păcate, repercusiuni asupra oamenilor. Dar cazurile în care se moare din eroare medicală sunt relativ rare. Când îmi trimitea Colegiul Medicilor spre evaluare diverse cazuri de reclamaţii de malpraxis, în toată experienţa mea am avut unul sau două cazuri în care am dat referat negativ, pentru că fusese în mod real o eroare medicală flagrantă. Dar de obicei sunt acuzaţii financiare sau imaginare, din lipsă de comunicare cu medicii.

„N-aş mai vrea să fiu ministru al Sănătăţii“

„Weekend Adevărul“: Aveţi o privelişte foarte frumoasă din biroul dumneavoastră, aveţi vedere spre toată Piaţa Universităţii. Ne întrebam, însă, cum s-a văzut la Revoluţie.

Prof. dr. Ion Bruckner: Vă spun ceva nu prea vesel. În noaptea aia, era de gardă o colegă şi a făcut schimb cu mine. Şi erau surorile speriate, că se împuşca. Dar povestea tristă e alta. Electricianul spitalului avea o fată care născuse. Şi stătea pe geamul ăsta (indică spre geamul din biroul secretarei) şi se uita în piaţă. Şi-a fost împuşcată fix în frunte. Avea copil nou-născut...

Să trecem la lucruri mai frumoase. Aţi avut ambii părinţi medici, şi ce mai medici! V-aţi simţit în vreun fel presat să urmaţi aceeaşi meserie?

Presat nu am fost în niciun fel pentru meseria asta. Nu ştiu cum se întâmplă în alte familii în situaţii de genul acesta. Dar cred că un tânăr ştie, mai degrabă, ce nu vrea să facă, chiar dacă ştie greşit, decât ce vrea să facă. Şi-atunci mai degrabă alege ce nu vrea. Ca să înţelegeţi cum a fost cu presiunile, mama mea voia să fac Politehnică, mai ales că profesorii de matematică spuneau că am fost bun la această materie. Am avut ideea, probabil greşită, că un inginer este mai degrabă unul care trebuie să conducă o echipă, or, asta
nu-mi plăcea. Bun, am făcut Medicina, îmi place, dar tot în situaţia asta am ajuns. Oricum, când îmbătrâneşti, te urci pe scară şi ajungi să conduci nişte oameni, asta este inevitabil. În ceea ce priveşte ajutorul sau lipsa de ajutor, dintr-un punct de vedere, sigur că m-a ajutat faptul că părinţii mei au fost medici, pentru că am avut la dispoziţie informaţie mai multă. Pe de altă parte, a trebuit să port multă vreme sarcina, dacă vreţi, de a mă ridica la acelaşi nivel. Nu ştiu dacă am reuşit nici acum.

Da, chiar la asta mă gândeam, fiindcă tatăl dumneavoastră, Ion Emil Bruckner, a fost, la rândul lui, medic de medicină internă şi nu numai: preşedinte al Societăţii Române de Medicină Internă, academician...

Da, ştiţi ce se-ntâmplă? Tata, la rândul lui, a avut un unchi care a fost medic, dar a murit de tifos în Primul Război Mondial. Îngrijea armata din Moldova refugiată. Şi el a fost profesor de medicină internă. Şi dacă mai căutăm înapoi, au mai fost şi alţii de-a lungul timpului. Pe de altă parte, fără îndoială că asta reprezintă o ţintă către care trebuie să tinzi.

Fiul vă urmează?

Nu, el a făcut Electronica, este informatician, la alegerea lui. Am o teorie: un părinte nu trebuie să facă două lucruri: să aleagă nevasta sau soţul copilului şi meseria. Fiindcă nu el va trăi nici cu nevasta, nici cu meseria. Aşa că trebuie să şi-o aleagă cel care-şi asumă toate riscurile legate de deciziile lui.

În ultimii ani, au fost cel mult doi candidaţi pe loc la facultăţile de medicină. Înainte erau şapte, poate chiar zece sau mai mult. Asta afectează, inevitabil, selecţia. Atunci când ai peste cinci oameni pe-un loc, alegi crema. Când ai unu şi-un pic, alegi ce vine.

„Am avut noroc: am fost intern la Ion Juvara“

Spuneaţi la un moment dat, într-un interviu, că îi apreciaţi pe chirurgi pentru că fac ceva cu mâinile şi că vă doreaţi şi dumneavoastră acest lucru.

Uneori am această nostalgie. Am avut un noroc foarte mare în perioada formării mele. După absolvirea facultăţii, am fost intern la profesorul Ion Juvara (foto), la chirurgie. Iar el era un chirurg cu totul deosebit nu numai ca tehnician, ca medic. Chirurgia pe care o practica se adapta la ceea ce avea bolnavul, la ceea ce găsea în timpul operaţiei. Or, aceasta este o mare calitate. Şi chirurgul are mulţumirea rezultatului imediat al activităţii sale. Sigur, cu riscurile pe care le comportă. Acum, în medicina modernă, diferenţa asta nu a dispărut, dar s-a şters mult. Ramurile medicinei interne au o mulţime de proceduri zise intervenţionale, care se apropie de chirurgie. Sunt altceva decât numai a administra nişte medicamente.

Vă referiţi la acele tehnici minim invazive?

Da, la tehnicile care aparţin mai mult internistului decât chirurgului. Gândiţi-vă că un cardiolog modern trebuie să facă dilatări de vase, stentări... Astea sunt proceduri invazive, dar pe care le face un cardiolog. Gastroenterologul face endoscopie, care nu e o procedură foarte invazivă, dar deschide calea unor rezecţii (n. r. – îndepărtarea chirurgicală) de polipi. Nefrologul face biopsii renale, nu poate fără ele, şi tot procedură invazivă este. Aşa încât linia dintre chirurgie şi medicina internă s-a estompat mult în toate domeniile. Şi chirurgii au trecut la proceduri mai puţin invazive, cum este, de exemplu, chirurgia laparoscopică sau cea robotică.

În cazul unei boli cronice, care nu se vindecă, eu, ca medic, trebuie să cooperez cu bolnavul. Să înţeleagă ce vreau eu de la el şi eu trebuie să ţin seama de preferinţele lui, fiindcă sunt medicamente care au efecte secundare şi nu le poate lua. Trebuie să caut o altă soluţie împreună cu el.

Sunteţi adeptul declarat al medicinei bazate pe dovezi. Este bine să ne adresăm medicinei naturiste?

Nu am, de principiu, nimic împotriva terapiilor alternative. Plec de la o premisă foarte simplă – că toate medicamentele pe care le folosim în medicina clasică sau alopată au fost, la origine, descoperite în plante, în bacterii sau în animale. Gândiţi-vă că ceea ce se face modern, substanţele care topesc cheaguri, de exemplu, au fost găsite în veninul de şarpe. Evident că au fost extrase, purificate, modificate chimic ca să aibă acţiune mai simplă, mai prelungită, fără efecte secundare... Dar 99% din medicamentele pe care le folosim au fost, la origine, produse din materia vie. Bun, ăsta este un aspect. Al doilea aspect este că, aşa cum spuneam la început, toate substanţele active, fiindcă sunt active, pot să aibă şi efecte secundare. Deci pot părea alternative mai comode terapiile naturiste. Dar aici intervine medicina bazată pe dovezi. Un doctor vede pe an, într-o policlinică, probabil câteva mii de bolnavi foarte diferiţi. Dacă vrea să urmărească efectul într-o boală sau într-o
situaţie, evident că experienţa controlată este singura soluţie valabilă. Experienţa controlată sunt, de fapt, marile studii controlate. Medicina bazată pe dovezi pe care o practic eu înseamnă să combini dovezile cu experienţa ta personală ca medic şi cu preferinţele bolnavului.

Ce faceţi dacă preferinţa bolnavului este să bea ceai de sunătoare, de exemplu?

Îl las să bea ceai. Asta dacă nu interacţionează cu restul medicaţiei. Dar încerc să-l conving ce tratamente sunt cele mai eficiente pentru el.

Aţi fost şi ministru al Sănătăţii...

Da... (Oftează). N-aş mai vrea să fiu niciodată, fiindcă e o postură cu totul ingrată. Trebuie să faci ceva fără să ai mijloace. Indiferent cât ne-am învârti în jurul adevărului, adevărul curat e că nu poţi să faci un sistem performant fără să ai fondurile necesare. Uitaţi-vă cum se spune acum: să se facă salarizare după performanţă, dar cu aceiaşi bani. Nu poţi să faci realist plata după performanţă cu aceiaşi bani.

Acest articol a fost publicat în „Weekend Adevărul“.