Infecţia cu noul coronavirus, un pericol şi mai mare pentru pacienţii cu boli de inimă! Iată ce spune medicul cardiolog Cătălin Uşurelu

Medicul cardiolog Cătălin Uşurelu se numără printre cele aproape 100 de cadre medicale care s-au alăturat pro-bono campaniei „Nu uităm de ceilalţi”, iniţiată prin programul Medici pentru România. În interviul acordat pentru „Adevărul”, medicul  detaliază modul în care se desfăşoară acum consultaţile prin telemedicină şi punctează riscurile majore pe care o eventuală îmbolnăvire de Covid-19 le ridică în cazul persoanelor cardiace.

V-aţi afiliat ca medic voluntar în campania ”Nu uităm de ceilalţi” iniţiată de programul Medici pentru România. Ce v-a determinat să faceţi acest lucru, mai ales în această perioadă de grea încercare pentru toată lumea?

Traversăm o perioadă dificilă pentru noi toţi - medici, pacienţi sau oameni obişnuiţi -  în care teama de a nu contacta infecţia cu SARS-Cov2 şi măsurile de distanţare socială care s-au impus au creat o situaţie inedită. Mulţi dintre cei care aveau nevoie de o evaluare medicală au preferat să o evite sau să o amâne. În acest context cred că este firesc să încercăm să fim aproape de pacienţii noştrii şi de nevoile lor şi o astfel de campanie, bazată pe telemedicină, poate sa fie o alternativa bună, atât timp cat ţinem cont de limitele ei inerente.

Cum funcţionează sistemul de telemedicină în cazul consultaţiilor din specializarea cardiologie? Cu ce gen de probleme au apelat pacienţii la dumneavoastră?

Cred că discuţia cu pacientul este extrem de importantă în toate specialităţile şi ne ajută să ne orientăm diagnosticul. Acelaşi lucru este valabil şi în cazul cardiologiei, unde o discuţie amănunţită are o valoare deosebită în a decide ce investigaţii ulterioare se vor recomanda, însă există şi limitări evidente.

Trebuie să spunem că în ultimii ani cardiologia a evoluat de la o specialitate eminamente clinică, în care consultul bolnavului se făcea în baza istoricului şi a examinării acestuia, completate de cele mai multe ori de o electrocardiogramă, la o specialitate extrem de complexă în care un aport substanţial îl au investigaţiile imagistice şi mă refer aici în special la ecocardiografie. Astfel, deşi discuţia cu pacientul orientează diagnosticul şi putem să-i furnizăm o direcţie ulterioară de investigaţii, în cazul video-consultaţiilor cardiologice nu vom putea să mergem mai departe în a stabili un diagnostic precis şi a furniza recomandările adecvate decât în măsura în care ar exista posibilitatea să dispunem şi de aceste alte investigaţii adiţionale. De exemplu traseul electrocardiografic sau înregistrarea video a unei ecocardiografii.

În ce priveşte discuţiile mele cu pacienţii din această perioadă pot spune că problemele cu care s-au confruntat sunt subiectele obişnuite cu care ne întâlnim zilnic şi în practica clinică: diverse tipuri de dureri toracice, palpitaţii sau dificultăţi în respiraţie. Mulţi dintre pacienţii noştri au deja un istoric cunoscut şi acest lucru ne ajută în mod evident, fiind cu mult mai dificil să discutăm despre o evaluare iniţială prin telemedicină – cred că o astfel de primă evaluare ar trebui să fie pe cât posibil „cu pacientul în faţă”. Un avantaj major este însă în urmărirea pacientului cunoscut deja cu o afecţiune cronică, la care în baza discuţiei simptomelor, a evaluării unor parametrii simplii (cum ar fi tensiunea arteriala şi pulsul) şi a comunicării analizelor, ajustarea tratamentului poate fi făcută cu succes prin evaluarea de la distanţă. Aceasta era de fapt o metodă utilizată de exemplu pentru reevaluarea pacienţilor cu insuficienţă cardiacă şi anterior aceste situaţiei actuale. O parte dintre pacienţii cu care am discutat au putut să-mi pună la dispoziţie acest istoric şi investigaţii anterioare şi în felul acesta am putut să lămurim mai bine problemele şi să avem şi concluzii argumentate, evitând contactul direct.

Se ştie despre bolile cardiovasculare că reprezintă una dintre principalele cauze ale mortalităţii. De ce?

Pentru că sunt cele mai frecvente afecţiuni întâlnite în practică, iar frecvenţa lor de apariţie creşte odată cu înaintarea în vârstă. Cu alte cuvinte, la o populaţie unde speranţa de viaţă este în creştere va exista tendinţa ca cei mai mulţi oameni vârstnici să aibă un cumul mai mare de factori de risc care conduc la boli cardiovasculară. Astfel, numărul de persoane cu astfel de afecţiuni este din ce în ce mai mare şi în paralel creşte şi şansa de deces de cauză cardio-vasculară. Vârsta în sine măreşte riscul de a avea o afecţiune vasculară, chiar atunci când factorii de risc sunt absenţi sau bine trataţi.

Hipertensiunea arterială este cel mai frecvent întâlnit factor de risc cardiovascular şi afecţiunea responsabilă de cel mai mare număr de decese la nivel mondial. Netratată, hipertensiunea conduce la  infarct miocardic, accidente vasculare, insuficienţă renală sau moarte subită. Totuşi, trebuie spus că cei mai pacienţi cu boli cardiovasculare nu sunt doar hipertensivi, existând o tendinţă ca ei să manifeste un cumul de factori de risc şi/sau afecţiuni- spre exemplu asocierea hipertensiunii cu diabetul zaharat sau cu tulburări ale metabolismului colesterolului. O altă trăsătură a pacienţilor cu boli cardiovasculare este că asociază frecvent multiple afecţiuni, care pot să afecteze concomitent atât inima cât şi circulaţia cerebrală, renală sau periferică, ceea ce îi face să fie mai susceptibili la complicaţii ale acestor boli şi deces.

Sedentarismul este o reală problemă pentru noi toţi, în special în această perioadă. Cum afectează acest lucru sănătatea inimii?

Sedentarismul este recunoscut de multă vreme ca un factor de risc pentru bolile cardiovasculare. Excesul ponderal se asociază cu apariţia în timp a diabetului zaharat, a hipertensiunii arteriale şi modificări semnificative în metabolismul lipidelor. Ţesutul gras acumulat în exces nu este doar un spaţiu de depozit, inert din punct de vedere metabolic, ci din contră este un ţesut foarte activ biologic şi implicat în mod direct în reglarea glicemiei, a metabolismului lipidelor şi foarte important în controlul proceselor inflamatorii, creându-se e astfel o legătură directă între funcţionarea lui normală şi progresia aterosclerozei la nivel vascular.

Este cunoscut faptul că persoanele  sedentare dezvoltă în timp ceea ce se numeşte disfuncţie endotelială – o tulburare a funcţiei ce o deţine învelişului celular intern al vaselor noastre de sânge, direct implicată în dezvoltarea plăcilor de aterom şi în evoluţia lor către destabilizare, ruptură şi mai departe către infarct miocardic sau accident vascular.

Chiar dacă trecem printr-o perioadă dificilă, există însă metode prin care putem să combatem sedentarismul chiar şi atunci când stăm în casă. Consider că acest lucru este recomandat şi cred că există suficient de multe resurse în spaţiul virtual care să permită desfăşurarea de exerciţii fizice adaptate pentru fiecare tip de pacient şi adaptate unui spaţiu fizic restrâns care să ne menţină activi şi să ne ajute în a ne menţine sănătoşi.

Sunt pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare mai predispuşi la forme severe de COVID-19? Ce îi sfătuiţi să facă pentru a evita îmbolnăvirea?

Răspunsul este categoric DA. Acest lucru este evident din datele statistice pe care le avem până la acest moment şi în relaţie cu toate cele pe care le aminteam mai sus – hipertensiunea ca factor de risc cel mai frecvent întâlnit, cu impact deosebit mai ales prin prisma numărului foarte mare de persoane afectate, cât şi legătura cunoscută între procesele inflamatorii şi boala cardiovasculară.

Din datele pe care le avem până în prezent, se pare că infecţia cu noul coronavirus nu este o simplă gripă, ci este însoţită în cazurile severe de o activare exagerată a sistemului nostru imun, adică o reacţie inflamatorie exagerată. Aşa cum aminteam mai sus, inflamaţia este cel puţin unul din mecanismele prin care se face trecerea de la o condiţie cardiovasculară stabilă la o condiţie instabilă. Modul în care se produce această destabilizare este legat de faptul că celulele inflamatorii sintetizează substanţe active care pot să determine formarea de cheaguri de sânge (tromboze) în diverse teritorii vasculare sau să contribuie la ruptura plăcilor de aterom ducând astfel la evenimente coronariene sau accidente vasculare.

Suprasolicitarea cordului deja afectat de o condiţie preexistentă, cum ar fi în cazul celor ce au antecedente de tipul unui infarct miocardic sau insuficienţei cardiace, deci un cord cu resurse limitate, împreună cu această activare anormală şi exagerată a proceselor inflamatorii care poate să conducă la tromboze în diverse locuri din patul vascular, pot să explice evoluţia extrem de gravă acestor pacienţi şi deteriorarea lor rapidă.

Un lucru foarte important este cel legat de tratamentul pacienţilor cu hipertensiune. Pe aceast subiect am avut numeroase discuţii cu pacienţii pe care i-am întâlnit virutal, în cadrul campaniei demarate de programul Medici pentru România. La începutul acestei crize sanitare s-a vehiculat ideea că anumite categorii de medicamente antihipertensive (inhibitori de enzima de conversie şi sartani) ar creşte riscul de evoluţie defavorabilă în cazul infecţiei cu SARS-Cov2 şi de aceea ar trebui să fie întrerupte. În toată perioada următoare au existat numeroase rapoarte emise de societăţile savante care infirmă această teorie, deci pacienţii nu trebuie să întrerupă tratamentul curent pentru hipertensiune.

Mai mult decât atât, există rapoarte ştiinţifice recente ce arată o evoluţie net favorabilă a pacienţilor cu COVID19 care sunt corect trataţi pentru hipertensiune, inclusiv cu aceste clase de medicamente antihipertensive (aş adăuga totodată că acestea sunt chiar cele mai frecvent utilizate tratamente destinate controlului tensiunii arteriale în practica curentă). Întreruperea nejustificată a tratamentului antihipertensiv a avut efecte adverse serioase şi în cazul în cazul infecţiei cu SARS-Cov2 a fost asociată cu o evoluţie mai severă.

Ce analize sunt recomandate pentru prevenţia şi diagnosticarea la timp a problemelor cardiovasculare?

Prevenţia trebuie să înceapă în primul rând de la medicul de familie; primul punct de plecare este măsurarea tensiunii arteriale, efectuată corect şi periodic, mai ales după vârsta de 40 de ani. În completarea acestei evaluări de bază vin analizele uzuale. Din punct de vedere cardiologic ne interesează în mod particular profilul lipidic (adică valorile trigliceridelor şi colesterolului cu fracţiunile sale), valorile glicemiei şi valorile probelor renale (creatinina) şi hepatice (transaminaze, bilirubina). Uneori se solicită şi evaluarea unor parametri de funcţie a glandei tiroide, mai ales la pacienţii care acuză palpitaţii. Lista poate continua mergând până la teste genetice sau imunohistochimice, pentru că spectrul bolilor cardiovasculare este vast şi nu de puţine ori trebuie să vedem şi să judecăm afecţiunea cardiacă drept consecinţă a unei alte boli sistemice, cu afectare pluriorganică (de exemplu amiloidoza).

Stresul, alimentaţia, fumatul, moştenirea genetică? Care sunt principalii factori ce determină apariţia afecţiunilor cardiovasculare?

Sunt multe feluri în care putem să răspundem la această întrebare. Principalii factori de risc cardiovascular modificabili sunt hipertensiunea, colesterolul crescut, fumatul, diabetul zaharat şi obezitatea. Li se adaugă şi alţi factori precum vârsta şi istoricul familial. Dacă ne gândim la cel mai frecvent factor de risc acesta este cu siguranţă hipertensiunea, în timp ce fumatul a început să scadă ca frecvenţă cel puţin în statele dezvoltate, mai ales datorită programelor antifumat; în ţara noastră el are în continuare o pondere semnificativă ca frecvenţă în populaţie între factorii de risc.

Dacă este să ne gândim care dintre toţi aceşti factor de risc este cel mai agresiv, contează foarte mult teritoriul vascular la care ne raportăm. Spre exemplu, pentru riscul de infarct miocardic cel mai agresiv factor de risc este colesterolul LDL crescut, urmat de fumat şi abia apoi de diabetul zaharat şi de hipertensiune, în timp ce dacă ne gândim la afectarea vaselor periferice (boala arteriala periferică) fumatul trece pe primul loc ca şi importanţă. În cazul riscului de accident vascular cerebral, ponderea cea mai mare îi revine hipertensiunii.

Pe lângă factorii de risc amintiţi mai sus, care sunt cunoscuţi şi sub denumirea de factori clasici, a fost descris un număr întreg de noi factori de risc adiţionali mulţi legaţi de funcţia endoteliului vascular şi de inflamaţia subclinică (proteina C reactivă înalt sensibilă, rezistenţa la insulină, homocisteina, lipoproteina (a), anomalii ale metabolismului calcului şi fosfaţilor, etc) şi anumite trăsături genetice. Considerăm în general că istoricul familial are o pondere semnificativă în riscul de a dezvolta o boală cardiacă şi ca atare va influenţa modul în care abordăm tratamentul şi urmărim un astfel de pacient – cât de des va trebui evaluat, cât de precoce instituit tratamentul sau cât de ambiţioase ţintele de tratament şi nu ultimul rând în anumite situaţii în ce măsură ar trebui ca celelalte rude de gradul I să treacă beneficieze de o evaluare cardiologică (de exemplu pacienţii cu boli ale aortei sau cu sindroame genetice).

Care sunt primele semne ce ar trebui să ne trimită la medicul cardiolog?

Vizita la cardiolog trebuie să fie precedată de o evaluare la medicul de familie, în special datorită faptului că multe simptome sunt comune mai multor boli, iar experienţa medicului permite să orienteze pacientul pe direcţia corectă.

Dacă ar trebui să menţionez cele mai importante simptome aş pune pe primul plan durerea în piept. Deşi de cele mai multe ori durerile de acest gen nu au o cauză cardiacă, există câteva caracteristici sau semne de alertă care ar trebui să ne atragă atenţia şi să căutăm cât mai repede sfatul medicului. Astfel, localizarea unei dureri/apăsări/arsuri puternice în mijlocul pieptului, în stern sau sub stern, de obicei pe o suprafaţă mai mare, care poate să meargă şi spre gât sau spre braţul stâng, uneori spre ambii umeri sau spre ambele braţe, cu durata de mai multe minute, care apare la efort şi încetează odată cu acesta (sau după administrare de nitroglicerină, aşa cum relatează unii pacienţi) este cel mai probabil un episod de angină pectorală şi un bun motiv pentru a efectua un control cardiologic.

Când acelaşi tip de durere apare în repaus sau după un efort, dar nu încetează timp de mai multe zeci de minute (cca 20-30 minute) ea poate să fie semnul unui infarct miocardic acut şi este un motiv de a solicita asistenţă medicală de urgenţă. Uneori aceeaşi durere se poate repeta de mai multe ori în aceeaşi zi sau în zile succesive şi este important să reţinem modul ei de apariţie şi momentul debutului pentru a ajuta evaluarea medicala ulterioară.

Un alt simptom care nu trebuie trecut cu vederea este apariţia oboselii la eforturi din ce în ce mai mici, cu senzaţie de sufocare sau de respiraţie grea, uneori asociate şi cu umflături la nivelul picioarelor (edeme), acestea fiind unele din semnele insuficienţei cardiace. În cele mai multe dintre aceste situaţii pacienţii trebuie să fie evaluaţi şi cardiologic pentru a diferenţia cauzele acestor simptome, ele putând să fie nu doar de origine cardiacă ci şi urmare a unor afecţiuni pulmonare, hepatice sau renale.

Care este cea mai periculoasă afecţiune cardiovasculară şi cum poate fi ea tratată la momentul actual în România?

Afecţiunea cardiovasculară cu cea mai mare mortalitate în momentul de faţă este infarctul miocardic acut. Simptomele de debut al infarctului miocardic sunt cele pe care le-am descris mai sus – durerea în piept, apărută în cele mai multe cazuri în repaus, care nu cedează după 20 minute; uneori ea este ameliorată de administrare de nitroglicerină însă acest lucru nu trebuie să întârzie o evaluare medicală.

Infarctul miocardic se datorează ocluziei acute a unuia din vasele coronare, vasele care alimentează muşchiul cardiac cu sânge. Porţiunea de muşchi deservită de vasul închis îşi pierde activitatea contractilă şi în timp este înlocuit de o zonă cicatriceală. Tratamentul de elecţie la pacienţii cu infarct miocardic acut este angioplastia de urgenţă cu stent, adică identificarea rapidă şi deschiderea vasului afectat prin implantul unui suport metalic înăuntrul arterei coronare, cu rolul de a o menţine deschisă. Acest tratament este însă eficient cu cât el este realizat mai repede, optim în primele 12-24 de ore şi până la maxim 48 de ore de la debutul simptomelor, înainte ca muşchiul cardiac să se necrozeze. Regula cea mai importantă într-un infarct este cu cat mai repede cu atât mai bine, astfel încât intervenţia să poată să salveze cât mai mult miocard la risc, dar încă viabil.

Gravitatea unui infarct nu vine numai din severitatea indiscutabilă a bolii dar şi din cauza prezentării tardive. O parte dintre pacienţi nu-şi recunosc sau minimalizează simptomele şi întârzie, uneori cu prea mult, solicitarea asistenţei medicale de urgenţă. Consecinţele sunt evoluţia mult mai severă pe termen scurt şi lung cu apariţia insuficienţei cardiace şi complicaţiilor ei; de asemenea aceşti pacienţi au un risc mai mare de a deceda prin evenimente aritmice.

Din păcate perioada prin care trecem nu a fost scutită de astfel de evenimente şi din nefericire au existat suficiente cazuri în care pacienţii din dorinţa de a evita riscul de infecţie cu Covid au minimalizat importanţa simptomelor şi au ajuns târziu la medic, cu un infarct constituit pentru care nu s-a putut face în timp util tratamentul adecvat, prognosticul pe termen lung fiind astfel mai sever decât dacă ar fi beneficiat de intervenţiile adecvate în timp util.