Imobilizarea gipsată: la bătrâni înseamnă condamnarea la moarte, la copii este generatoare de handicap

Episodul 7 din Cele zece porunci. Să nu traumatizăm şi mai mult copilul. Poate ar fi trebuit să încep cu aceasta.Trauma la copil este regulă. Este primul contact cu splendoarea planetei şi reprezintă supunerea necondiţionată la legea gravitaţiei.

Trauma de cele mai multe ori este nostimă. Câţi nu ne am amuzat când am văzut pe cineva căzând sau alunecând. De cele mai multe ori trauma este stupidă şi întotdeauna nedreaptă, ţintuind la pat un copil sănătos şi activ. Dacă în orice alt domeniu ne luptăm cu determinarea unei genetici nedrepte sau lipsa unei adaptări la noul mediu, aici ne lovim doar de neşansă.

Trauma este atât de frecventă încât fără teama de a greşi pot să afirm că mai bine de 80% din prezentările la cabinetul de ortopedie sunt de traumatologie.

Întrebarea care se pune este dacă noi am evoluat în tratarea pacienţilor noştri sau ne comportăm la fel de dogmatic ca acum 20-30 de ani. Şi vă pot spune sincer că NU.

Fie din cauza lipsurilor, fie din comoditate, fie din rutină aplicăm cu succes reţete ce au trecut proba TIMPULUI. Nu ne asumăm niciun risc.

Îmi aduc aminte că acum vreo 7-8 ani fata mea cea mică şi-a rupt mâna, o fractură simplă, specifică copilăriei şi i-am imobilizat-o în gips. Problema pe care bietul copil mi-a reclamat-o era ca gipsul mirosea foarte urât, iar după două zile chiar puţea. În momentul în care eşti tu personal implicat într-o problemă, aceasta capătă alta turnură şi începi să vezi lumea puţin diferit. Altfel ne priponim bieţii pacienţi în imobilizări îndelungate, lăsându-I să fermenteze în propria suferinţa.

Imobilizarea gipsată nu este bună, la bătrâni înseamnă condamnarea la moarte, la copii este generatoarea unui handicap ulterior imens.

Patologii asociate ca algoneurodistrofia, tulburări vasculare sau ischemice, atrofii musculare, redori articulare etc … sunt consecinţa imobilizărilor gipsate.

Uneori este mai lungă perioada de reeducare funcţional a unui membru decât perioada de vindecare a unei fracturi. Există de asemenea un cerc vicios: Fractura-Imobilizare gipsată - Atrofie musculară - migrarea Calciului din os-Întarziere în consolidare.

De foarte multe ori un segment osos ieşit dintr-o imobilizare gipsată este osteoporotic, cu mineralizare redusă, iar segmentul de membru afectat are tulburări trofice, şi articulaţii înţepenite.

Uneori e necesară. Dar de multe ori este folosită din rutină şi din comoditate. Dacă la adult este chiar contraindicat, în multe cazuri, la copii, pentru că "nu sunt cuminţi", este folosită excesiv. Însă ce să mă mai mir când noi legăm copii de pat doar ca să nu păţească ceva. Aşa că atunci când au păţit ceva îi băgăm până la gât în gips.

Pe de altă parte, există o biologie a gipsului, o igiena a lui, dar şi o patologie a lui.

Pielea de sub gips uneori suferă, există manifestări alergice, secreţiile tegumentare nu se mai pot evacua şi începe să miroasă urât, un miros acru înţepător ca de brânză cu mucegai. Uneori gipsul care nu este bine aplicat poate genera el patologii asociate: paralizii de nervi şi compresiuni vasculare.

Ideea este că la viteza în care trăim nu ne mai permitem să stăm imobilizaţi perioade lungi, ca părinte să ai un copil sănătos, dar imobilizat e un calvar atât fizic cât şi emoţional (frustrări, regrete, depresii). Suntem în alt timp.

Şi atunci TREBUIE SĂ ALEGEM IMOBILIZAREA MINIMĂ ŞI MOBILIZAREA RAPIDĂ.

Pe lângă faptul că implică activ copilul şi familia în procesul de recuperare mai contribuie şi la dărâmarea unui mit terapeutic: terapia anticoagulantă. Aplicată în ortopedia adultului mai ales în cea a protezelor. A intrat ca o modă în toate fracturile la copilul mai mărişor administrarea de anticoagulante. Nu ştiu dacă e bine sau rău pentru că nu există studii ştiinţifice pertinente făcute pe copii.

Până acum vreo 2-3 ani nu am văzut niciun caz de tromembolie la copil (în vreo 25 de ani de activitate). De fapt, nici acum 2-3 ani nu am văzut dar am auzit sau s-a zis că ar fi fost …. Legende urbane. Cert este că de atunci toată lumea bagă anticoagulante la greu.

Dar nimeni nu se învredniceşte să zică: staţi domnilor să vedem dacă este adevărat sau nu. Şi să studieze la 100 de fracturi probele de coagulare înainte şi după imobilizare cu anticoagulant sau nu. Şi să spună există sau nu există o perturbare a echilibrului fluido-coagulant în cazul fracturilor la copil care ar predispune la accidente trombembolice.

Un articol din revista Societăţii Americane de hematologie arată că utilizarea anticoagulantelor la copii a crescut dramatic în ciuda lipsei unor studii clinice.

Un alt articol interesant din Revista Societăţii Americane de Hematologie arată pe un studiu făcut pe 1200 de pacienţi cu fracturi de gambă de la genunchi până la gleznă care nu au primit nici un tratament anticoagulant că doar 0.6% (7 pacienţi) au dezvoltat complicaţii trombembolice şi nici una fatală.

Dacă toţi pacienţii ar fi fost trataţi, suma cheltuită inutil ar fi fost de aproximativ 350.000 USD, fără a mai pune la socoteală efectele adverse ale medicaţiei anti-trombotice (în treacăt fie spus un agent antitrombotic folosit este şi warfarina pe care o folosea bunica să otrăvească şoarecii).

Ideea este că accidentele trombembolice există, însă sunt mult, mult, mult mai rare decât le combatem noi. Există o presiune de malpraxis foarte mare care te face să acţionezi mult mai defensiv şi să TE ACOPERI CU TONE DE HÂRTII ŞI PROCEDURI.

Dedici tot mai puţin timp pacientului şi tot mai mult timp birocraţiei. Am început să practicăm o polipragmazie în scop defensiv, nu curativ.

Adică administrăm cât mai multe medicamente ca să ne acoperim actul medical şi mai puţin să creeam un tratament individualizat pacientului.

Şi, din păcate, aici nu este vina medicului, ci a presiunii nejustificate pe care o pune societatea pe actul medical. Dar despre culpa medicală şi alte probleme etice …în curând.

Din păcate tratamentele modene în traumatologie sunt scumpe, dar nu atât de scumpe încât să justifice zgârcenia.

De multe ori le dau pacienţilor mei următorul exemplu: de la Bucureşti la Viena poţi să ajungi pe jos (dar mergi cam o săptămână ajungi obosit, pe drum mai şi alte incidente), poţi să mergi cu maşina într-o zi (ajungi epuizat, trebuie să te odihneşti, dar e OK) sau cu avionul (în 50 de minute eşti acolo, proaspăt, gata să îţi începi activitatea). În final tot acolo ajungi, însă depinde şi cum.

La fel sunt şi alternativele terapeutice.

Noi abordări terapeutice trebuie să facă un inventar cât mai amănunţit al bilanţului lezional. De multe ori la copilul mic nu este posibil. Pentru că: e mic, nu stă, nuclei osoşi nu sunt osificaţi şi nu se văd la radiografie (exemplu cotul), alte mijloace ca RMN nu sunt accesibile decât sub anestezie generală (şi deci nu se justifică). Ecografia este mijlocul de selecţie sau ar trebui să fie în diagnosticul afecţiunilor traumatice la copilul mic. Din păcate nu am văzut niciun ecograf într-un cabinet de ortopedie pediatrică de stat.

Şi există aşa un monopol că nu poţi să faci ecografie decât după 150 de mii de ecografi (zic şi eu) făcute sub nu ştiu ce comisie, tutelă sau altă birocraţie. Când este de bun simţ ca tu ca şi chirurg care ştii localizarea anatomică din timpul operaţiilor îţi este mult mai uşor să înţelegi ce se întâmplă acolo.

Există o tendinţă globală de îndepărtare a pacientului de medic şi de apropiere de către medicină de laborator.

Azi pacientul nu mai vine la doctor ci aduce analizele să le citească medicul. În mod birocratic ne-am transformat în doctori de analize.

Îmi aduc aminte că acum vreo 8 ani umblam cu socrul meu prin spitale, acesta având un cancer pulmonar. A fost internat în trei spitale bucureştene de elită şi până la urmă şi operat. Nimeni nu la dezbrăcat să îl consulte, dar nimeni! Bronhoscopie, RMN, CT, EKG, ECO, de toate, dar nimeni nu a pus mâna pe el. A fost şi operat şi din păcate nu a supravieţuit.

Ideea este că am depersonalizat medicina până la a-i nega esenţa. Acea artă de a îngriji bolnavul.

Dar să revenim la traumatologie. Un alt obiectiv este - păstrarea mobilităţii articulare şi - imobilizarea minimă.

Pentru un rezultat cât mai bun atât funcţional cât şi emoţional o imobilizare cât mai scurtă, un proces de recuperare cât mai precoce este tot ce poate fi mai pozitiv pentru un copil.

Am avut mâna ruptă când eram copil. Am stat o vară întreagă ca un animal în gips, pentru o fisură de cot (apropo la animale nu se pune niciodată gips! Oare de ce?) După ce m-au lăsat să stau o lună pe căldura lui cuptor în gips când mi l-au dat jos aveam o mână mică păroasă, anchilozată şi împuţită. Mi-au trebuit aproape 3 luni să mă recuperez. O aiureală!

Aşa că atunci când fata mea şi-a rupt mâna după 3 zile i-am scos gipsul, i-am pus o orteză, i-am pus laser, am lăsat-o să înoate (nu de alta dar eram şi la mare şi mai stricam şi concediul). Şi totul a fost în regulă. Însă nu toată lumea are privilegiul să meargă cu ortopedul în concediu...

Termografia şi terapia laser sunt nişte iubiri neîmplinite ale mele din tinereţe.Terapia laser în toate afecţiunile postraumatice ortopedice este spectaculoasă. Am început această activitate să îi spun mai de pionerat prin 1994 şi am studiat efectul radiaţiei laser pe mai toate afecţiunile postraumatice.

Am tratat cu laser mulţi pacienţi şi copii şi adulţi, şi sportive şi nesportivi, chiar şi un prim-ministru (nu era atunci în funcţie). În 2009 am participat la un studiu multicentric sub egida Academiei de Ştiinţe Medicale, împreună cu Institutul  Naţional de Optoelectronică de pe platforma Măgurele (INOE)

Rezultate mai mult decât încurajatoare şi pozitive au fost publicate. Însă cum pe nimeni nu interesează cercetarea, mai ales cea fundamentală, lucrurile s-au oprit aici.

Trebuie să spun că tot studiul l-am făcut cu aparatele cumpărate de mine, fără să fiu plătit nici cu un leu. De fapt nici nu am cerut.

Spitalul a încasat aproape 30.000 de euro şi în ciuda rugăminţilor mele stăruitoare, nu au fost de acord să cumpere un termograf care nu costa decât 5000 de euro, pentru a continua cercetările. Ştiu ce s-a întâmplat cu banii, dar să fie sănătoşi. De multe ori sunt îngrozit la câte se pot preta unii oameni pentru bunăstarea lor.

Domeniul laserului terapeutic este fascinant, este energie pură şi vie. De fapt efectul laserului este foarte uşor de explicat în traumatologie. El accelerează un proces de vindecare care oricum s-ar produce. Imaginaţi-vă o caseta video pe derulare rapidă. Cam aşa se întâmplă şi aici, uneori chiar spectaculos. Cândva când o să am mai mult timp o să revin la laserul terapeutic.

Metodele minim invasive si osteosinteza flexibila.

Noile tehnici de vizualizare a fracturilor intraoperator , dar şi noile materiale de osteosinteză cât şi tehnicile minim invazive, cred că ne îndreptăţesc să reconsiderăm conceptual de remodelare osoasă.

La copil sunt premise în anumite limite imperfecţiuni legate de reducerea fracturilor, sub aspectul remodelării ulterioare.

Am trăit vremurile când se murea pe masa de operaţie de la o fractură de femur. Azi nu mai este aşa. Există tehnici minim invasive care restabilesc anatomia osoasă şi permit mobilizarea imediată. De fapt, în toată Europa nu se mai imobilizează fracturile operate.

Noile materiale: şuruburile de titaniu, şuruburile canelate, şuruburile de biorezonanţă, ancorele dau altă perspectivă traumatologiei.