Drumul unui medicament nou către pacient. Ce atitudine au pacienţii români faţă de studiile clinice

Medicamentele noi s-au dovedit eficiente mai ales împotriva cancerului

Un medicament de ultimă generaţie are în spate decenii de cercetare şi testare atât în laboratoare, cât şi în cadrul unor trialuri clinice. Dintre sute, poate mii de molecule cu care se pleacă la drum, la final doar una singură rămâne să-şi dovedească potenţialul terapeutic. În ultimii ani, astfel de molecule noi s-au dovedit extrem de eficiente mai ales în tratamentul împotriva cancerului.

Dr. Michael Schenker este medic primar de oncologie medicală la Centrul de Oncologie Sf. Nectarie Craiova şi şef de lucrări la UMF Craiova. El a explicat într-un interviu pentru Adevărul despre traseul pe care trebuie să îl urmeze invariabil o moleculă nouă înainte de a deveni tratament, precum şi despre cât de actual sau inactuală mai este mentalitatea românilor care au opţiunea de a intra în studiile clinice de a se considera „cobia“.

Adevărul: Câţi ani de cercetare presupune descoperirea unui nou medicament şi care sunt riscurile?

Dr. Michael Schenker: Descoperirea unui medicament care să ajungă să fie administrat de rutină parcurge mai multe etape, pe parcursul mai multor ani. Prima este etapa de laborator, inventarea unei noii molecule presupunând mai multe încercări efectuate pe linii celulare de cancere umane - culturi de celule crescute in laborator, care reproduc o anumită tumoare, sau mai multe tumori maligne. De obicei, din 10-15 molecule promiţătoare iniţial, doar 1-2 reuşesc să parcurgă cu succes toate etapele cercetării în laborator şi să intre în etapa de cercetare clinică. Cercetarea clinică înseamnă studiile  - trialurile - clinice efectuate pe pacienţi.

Câte faze are un studiu clinic?

Primele studii clinice sunt cele de faza 1 care se desfăşoară cu pacienţi pentru care nu mai există resursă de tratament standard. Au fost epuizate aceste variante, pacientul este cu o stare generală bună, iar medicamentul a dovedit rezultate bune pe liniile celulare corespunzătoare tumorii maligne de care suferă pacientul respectiv.

Sunt mulţi astfel de pacienţi?

Sunt mulţi astfel de pacienţi în practica de zi cu zi. În acest moment, în România nu există o unitate de studii clinice de fază 1 într-un centru oncologic.  Pentru aceşti pacienţi este o oportunitate deosebită participarea în astfel de proiecte de cercetare, fundamentale pentru traseul viitor al medicamentului în cauză.

În aceste trialuri de fază unu, se stabileşte doza maximă tolerată şi doza eficientă (terapeutică). Se desfăşoară cu grupuri de 3-9 pacienţi la care se administrează doze diferite  - crescătoare - de medicaţie. De asemenea, se fac primele observaţii referitoare la eficienţa acelui medicament în diferite cancere. De obicei, în faza de laborator, medicamentul a fost testat pe mai multe linii celulare - cancer de sân, de plămân, gastric, de pancreas - aşa că, în studiile de fază, vor putea fi înrolaţi pacienţi cu cancerele respective.

Ce se întâmplă în studiile de fază a doua?

În studiile de fază a doua se evaluează efectul noului medicament în ultima linie standard sau imediat după progresia bolii oncologice după ultima linie standard existentă. Aceste studii, de obicei, nu sunt randomizate, adică nu au braţe terapeutice diferite care să fie comparate. Se evaluează beneficiile aduse de medicament într-o anumită indicaţie  - rata de răspuns, intervalul până la progresia bolii, supravieţuire.Se efectuează cu câteva zeci până la câteva sute de pacienţi. De obicei, pentru cancere pentru care în studiile de fază unu au fost observate rezultate foarte bune.

După faza a doua, medicamentul intră într-o evaluare mai complexă, de obicei comparativă: standardul terapeutic se compară cu standardul terapeutic, plus noul medicament. Sunt studii clinice randomizate, cu minimum două braţe terapeutice  - cu beneficiu terapeutic cert. Adică pacienţii vor primi cel puţin cel mai bun tratament standard existent, sau mai mult decât atât. În urma acestor studii clinice de fază a treia, care analizează comparativ între minimum două loturi de pacienţi: supravieţuirea generală, rata de supravieţuire la 2-3 ani, intervalul până la progresia bolii, rata de răspuns, toxicitate. Noul medicament poate dovedi că aduce beneficii semnificative faţă de standardul terapeutic existent şi, astfel, este înregistrat de către organismele guvernamentale  - FDA, în SUA şi EMA, în UE - pentru utilizarea în practica de rutină.

După faza a treia, care sunt efectuate pe loturi de câteva sute de pacienţi, FDA sau EMA pot recomanda producătorului noului medicament să organizeze şi studiu / studii de faza a patra, prin care sunt evaluate medicamente deja înregistrate pentru o anumită indicaţie, pentru a li se observa profilul de toxicitate la un număr mult mai mare de pacienţi  - de obicei 2-3.000 de pacienţi. Sunt studii clinice nerandomizate, toţi pacienţii primesc noua schemă de tratament. Sunt extrem de utile pentru pacienţii din România, pentru că folosesc medicamente aprobate de foarte puţin timp, de obicei nedisponibile în ţara noastră.

Concret, ce înseamnă un studiu clinic: cine îl desfăşoară şi în ce condiţii?

Studiile clinice reprezintă, de fapt, activitate medicală derulată după toate canoanele unei cercetări amănunţite. Reprezintă o forma de cercetare aplicată care poate fi derulată numai de instituţiile medicale cu experienţă, cu personal experimentat. Nu numai institutele mari  - IOB, IOCN, IOR - pot participa. Orice centru oncologic care are acces la infrastructura necesară pentru explorările necesare – imagistică, laborator şi care are personal experimentat poate lua parte la studiile clinice cu beneficiu terapeutic. Centrul respectiv trebuie să fie autorizat în acest sens de către ANMDM. Este o procedură de autorizare în care sunt solicitate standarde destul de înalte. Exista două tipuri de autorizaţii eliberate de către ANMDM pentru efectuarea de studiu clinice de către un centru medical, în general: autorizaţie pentru studii clinice cu beneficiu terapeutic  - studii clinice de faza a doua, a treia şi a patra - şi autorizaţie pentru studii clinice de fază unu. Ultima se eliberează numai unor centre medicale care au organizat o astfel de structură in cadrul lor. Trebuie respectate condiţii speciale de dotare: paturi dotate ca pentru terapie intensivă, laborator sau contract de colaborare cu laborator de farmacologie clinica, etc.  Nu există astfel de unităţi în centrele oncologice din ţara noastră. Cel puţin în oncologie, nu pot fi efectuate astăzi astfel de studii clinice la noi.

Cum poate ajunge un pacient din Romania într-un studiu clinic?

Pentru studiile clinice cu beneficiu terapeutic pacienţii sunt selectaţi şi informaţi fie dintre pacienţii aflaţi în evidenţa proprie a centrului, fie dintre cei care se adresează pentru prima dată acelui centru. Pentru fiecare trial clinic există un protocol în care sunt definite foarte clar: indicaţia căreia se adresează tratamentul criteriile de selecţie a pacienţilor schema de tratament, explorările care se efectuează pe parcursul studiului clinic, modalitatea de raportare a efectelor secundare. Pentru că în România, orice pacient oncologic se poate trata în orice centru doreşte, îşi poate căuta trialuri clinice care să i se potrivească pentru boala de care suferă. Se va adresa centrului respectiv unde, în urma procedurilor de screening se va vedea dacă pacientul este eligibil sau nu pentru studiul clinic respectiv.

Cât de deschişi sunt românii de a intra într-un astfel de studiu şi dacă mai există mentalitatea potrivit căreia se fac experimente pe oameni?

Există mai multe categorii de pacienţi din punct de vedere al percepţiei faţă de studiile clinice. Prima categorie este cea a pacienţilor informaţi care caută activ astfel de posibilităţi de tratament, cunoscând faptul că în aceste studii clinice îngrijirea medicală şi tratamentul sunt la nivele maxime de performanţă şi calitate. A doua categorie este cea a pacienţilor care au încredere oarbă în medicul curant şi acceptă orice indicaţie de tratament propusă, inclusiv participarea într-un trial clinic. A treia categorie e compusă din pacienţi echilibraţi care chiar dacă nu cunosc deja ce este cu studiile clinice, dacă le sunt propuse nu le refuză, dar doresc o informare cât mai detaliat.  Personal, consider ca fiind atitudinea cea mai potrivită. Şi mai este o categorie de pacienţi care încă mai au o atitudine de respingere, în ideea că ar participa la un „experiment“ şi ca sunt „cobai“ – ceea ce este complet eronat. Orice pacient are dreptul să refuze participarea într-un astfel de studiu clinic, iar participarea este voluntară şi consfinţită de citirea, înţelegerea şi semnarea formularului de consimţământ informat. 

Ce alte optiuni există pentru pacientul român care are profilul de a intra într-un studiu clinic, dar lucrurile sunt blocate la Agenţia Naţională a Medicamentului?

Singurele opţiuni de a benefica de un medicament nou, modern, gratuit, sunt următoarele: studiu clinic de fază a treia sau a patra,  Programul Naţional de Oncologie. Prin PNO încă lipsesc destule. De exemplu, imunoterapia modernă, sunt trei indicaţii acoperite astăzi prin PNO (melanom malign metastatic, cancer pulmonar  şi cancer renal metastatic) în timp ce FDA şi EMA au aprobat pentru utilizare în practica curentă 14 indicaţii!

Ce riscuri există pentru un pacient înrolat într-un studiu clinic, ce cheltuieli sunt decontate şi ce nu?

Riscurile sunt aceleaşi ca pentru un pacient tratat în practica curentă. Aş spune că sunt chiar mult mai mici deoarece monitorizarea în aceste trialuri clinice este mult mai atentă, mult mai frecventă. Toate cheltuielile prilejuite de participarea într-un studiu clinic sunt suportate de către sponsorul acelui trial  - compania farma care organizează acel trial clinic. Nu implică deloc fondul naţional de asigurări de sănătate sau banii proprii ai pacientului! Evaluările imagistice, analizele de laborator, medicaţie adjuvanta etc, totul este decontat de către aceste companii farmaceutice. În alte ţări nu este 100% aşa. Se decontează doar ceea ce este nou. Ce se suprapune peste standard rămâne sarcina asigurărilor obligatorii sau private. Uneori sunt decontate inclusiv transportul de la domiciliul la centrul medical sau cazarea peste noapte în oraşul unde se află centrul medical respectiv.

Ce se întâmplă după ce iese din studiul clinic?

După ce iese din studiul clinic  - progresia bolii sub acel tratament / se încheie protocolul de tratament respectiv / studiul nu a adus rezultate globale favorabile - pacientul reintră în practica curentă, beneficiind de aceleaşi lucruri  - tratamente, explorări - ca orice alt pacient.

Câte dintre medicamentele unde aţi fost coordonator de studiu au ajuns pe piaţa din România?

La destul de multe trialuri clinice la care am participat în calitate de investigator principal în cadrul Centrului de Oncologie Sf. Nectarie din Craiova au fost obţinute rezultate care au schimbat standardele terapeutice. Sunt două exemple (categorii) foarte importante: studiile clinice de fază a doua, a treia, a patra din ultimii cinci ani cu imunoterapie asociată sau nu chimioterapiei standard, în mai multe localizări oncologice - în primul rând cancer pulmonar şi melanom malign, dar şi cancere din sfera ORL, cancer gastric, cancer esofagian, cancere uroteliale, cancer ovarian, mezoteliom pleural. Au fost indicaţii atât pentru boala metastatică prima linie de tratament sau linii ulterioare, cât şi indicaţii de adjuvantă, adică pentru stadii mai mici după intervenţia chirurgicală, în scopul prevenirii recurenţei bolii. Au fost numeroase astfel de trialuri clinice cu rezultate pozitive.

A doua categorie este cea a studiilor clinice de faza a treia şi a patra, în care a fost comparat tratamentul standard cu o schemă similară, însă în care în loc de produsul original a fost un biosimilar. Foarte importante au fost pentru pacienţii noştri pentru că am avut acces gratuit pentru toţi pacienţii noştri la o schemă de tratament foarte scump. Iar biosimilarele au fost produse de firme foarte mari gen Amgen, Pfizer, Sandoz, Mylan care prezentau ”garanţii” referitoare la calitate.