Dr. Rareş Nechifor, medic primar radiolog: „Fibromul uterin nu înseamnă cancer şi se poate trata fără cuţit“

Doctorul Rareş Nechifor a realizat în premieră în România procedura de embolizare uterină în anul 2002. FOTO: David Muntean

CHIRURGIA VIITORULUI  Doctorul Rareş Nechifor a adus în România proceduri terapeutice care pot înlocui chirurgia în cazul fibromului uterin, dar şi în alte afecţiuni. Este vorba despre radiologia intervenţională şi terapia endovasculară, metode care nu necesită bisturiu şi, deci, care au efecte secundare şi risc de complicaţii minime. Medicul Rareş Nechifor a scăpat de bisturiu peste 6.000 de femei diagnosticate cu fibrom uterin

Dr. Rareş Nechifor (45 de ani), medic primar radiolog supraspecializat în proceduri de radiologie intervenţională şi terapie endovasculară, a explicat pentru „Weekend Adevărul“ care sunt cauzele apariţiei fibroamelor uterine, simptomele care dau de gol prezenţa acestora şi metodele de tratament clasice prin comparaţie cu cele inovatoare, cu avantajele şi dezavantajele pe care fiecare le comportă pentru pacientă.

„Weekend Adevărul“: Înainte de a lua de-a fir a păr fibromul uterin, v-aş ruga să ne explicaţi ce este radiologia intervenţională, specializarea dumneavoastră. În ce constă aceasta şi care este rolul ei?


Dr. Rareş Nechifor: Radiologia intervenţională este o specialitate medicală relativ nouă şi destul de puţin cunoscută. Şi spun relativ, pentru că ea are deja 20 de ani în spate, însă în comparaţie cu chirurgia, care are peste 150 de ani vechime... Radiologia intervenţională se află la intersecţia dintre chirurgie, radiologie şi medicină internă şi ia câte un pic din fiecare. Rolul ei e să aducă soluţii terapeutice minim invazive, mult mai puţin agresive, care să înlocuiască intervenţiile chirurgicale ample. Este şi cazul angiografiilor cerebrale (n.r. – o procedură nedureroasă care arată în detaliu vasele de sânge cu probleme de la nivelul creierului şi permite diagnosticul cu precizie), care înlocuiesc intervenţiile neurochirurgicale invazive, cu trepan (n.r. – instrument de chirurgie în formă de sfredel cu care se găuresc oasele craniului), cu posibile complicaţii mult mai mari. Astfel, radiologia intervenţională deţine un rol extrem de important în tratamentul accidentelor vasculare hemoragice sau ischemice. Se mai numeşte şi chirurgia Viitorului, dar chirurgii nu au nimic de-a face cu această specializare, ea fiind practicată exclusiv de medicii radiologi.

Multe femei ajung târziu la medic

Revenind la subiect – fibromul uterin – ce este acesta şi care sunt simptomele care ar trebui să ne trimită la medic?

Fibromul uterin este o tumoare benignă a uterului, deci nu este cancer şi, important de precizat, nu se transformă niciodată în cancer. Această afecţiune este frecventă şi apare la mai mult de jumătate din femeile cu vârste cuprinse între 50 şi 60 de ani. Însă afecţiunea se poate instala mult mai devreme şi începe să supere încă de la 30 de ani. Femeile au un ciclu abundent, dureros, se confruntă cu o creştere în volum a abdomenului, constipaţie şi urinare frecventă, ca urmare a apăsării fibroamelor pe organe. 

Dar astfel de simptome sunt oarecum banale, la ordinea zilei şi sunt tratate frecvent cu o pastilă ce ia durerea pe moment.

Din păcate, e adevărat. Multe femei ajung târziu la medic, când fibroamele sunt deja foarte mari, tocmai pentru că ignoră astfel de simptome sau le tratează superficial, fără a trata, de fapt, cauza. Întorcându-ne la simptome, mai pot adăuga unul important pe listă, şi anume infertilitatea. Multe femei încearcă să aibă un copil, nu reuşesc, fac investigaţii şi află în acest punct că au unul sau mai multe fibroame uterine.

Când spuneţi că mai mult de jumătate din femei fac fibrom uterin, vă referiţi doar la România?

Nu, la nivel mondial. În România, incidenţa nu e maximă. În zonele cu persoane de culoare frecvenţa e mult mai mare. Am fost de câteva ori în America Centrală, în Caraibe. Acolo, spre 80% din femei au fibroame. E interesant că negresele din America au mult mai frecvent fibroame decât cele din Africa, de exemplu.

Cum se explică?

Pai, eu glumesc şi spun că unele mănâncă hamburgeri, iar altele mănâncă banane. Se pare că femeile care mănâncă mai natural sunt mai sănătoase.

Chimicalele perturbă hormonii

Care sunt cele mai frecvente cauze ale apariţiei fibroamelor uterine?

În mod categoric, există o moştenire genetică, se transmite de la mamă la fiică în proporţie de peste 50%. Dar sunt şi o serie de factori individuali şi de mediu care stimulează creşterea fibroamelor, cum ar fi stresul, oboseala, obezitatea, alimentele injectate cu hormoni, în special carnea de pui, tot felul de chimicale din detergenţi, care ajung în organism şi se comportă ca nişte hormoni estrogeni, care joacă un rol major în dezvoltarea fibroamelor.

„Mai bine scoatem tot, să fim siguri“ e o expresie cu care nu sunt absolut deloc de acord, spune dr. Rareş Nechifor.

Există anumiţi factori declanşatori pe parcursul vieţii care determină dezvoltarea fibroamelor uterine?

Sunt două perioade în viaţa femeii când, din punct de vedere biologic, fibroamele uterine cresc în dimensiune. Una e sarcina, când fibroamele cresc accelerat, la întrecere cu copilul. Din păcate, nu întotdeauna copilul câştigă cursa, deci poate exista riscul major de pierdere a sarcinii, din cauza localizării şi a dimensiunii fibromului. Din acest motiv, femeile tinere care îşi doresc un copil e bine să-şi facă înainte un control ginecologic complet, o ecografie, pentru a şti dacă există un astfel de risc. O a doua perioadă este premenopauza, adică cei trei-patru ani înainte de instalarea menopauzei, când au loc unele tulburări hormonale ce accelerează creşterea fibroamelor.

Imediat după instalarea menopauzei, nemaifiind hormonii estrogeni, fibroamele încep să scadă şi nu mai deranjează. Există multe femei care ştiu de existenţa unui fibrom şi stau aşa cu el până pe la 45-47 de ani, când fibromul începe să supere şi să crească accelerat din cauza hormonilor. Odată ajunse la medic, femeilor li se oferă soluţia standard, şi anume cea a scoaterii uterului. „Mai bine scoatem tot, să fim siguri“ e o expresie cu care nu sunt absolut deloc de acord, pentru că nu e în regulă să scoatem în întregime un organ. Acest act medical atrage după sine alte consecinţe, poate mult mai grave pentru pacientă.

Chirurgie sau soluţii neinvazive?

Vă referiţi la histerectomie.

Da, din păcate histerectomia este mult prea folosită. Există un studiu făcut în Anglia pe 2.000 de paciente cu fibrom uterin care au intrat în cabinetul ginecologului. 70%, când au ieşit, au primit recomandarea de histerectomie. Indicaţia, după criteriile medicale, în cele 2.000 de cazuri era de doar 10%, restul era excesiv. Acele paciente au primit apoi o informare completă şi corectă cu soluţii multiple: miomectomie (n.r. – extirparea ţesutului afectat de fibrom), embolizare, tratament medicamentos şi naturist. Interesant este că după ce au fost complet informate, 90% au ales embolizarea uterină (n.r. – o procedură minim invazivă prin care se blochează vasele de sânge care alimentează fibroamele uterine).

De ce nu sunt informate femeile direct de către medicii ginecologi despre aceste soluţii?

În primul rând, ginecologii nu cunosc procedura de embolizare, nu o învaţă în facultate, nu o practică în rezidenţiat. De multe ori, necunoscând procedura, percepând-o ca o procedură concurentă, ceea ce este, într-adevăr, mulţi medici „mai uită“ să spună că există şi o altă soluţie decât histerectomia. În unele cazuri e acceptabil, dar în altele, această „uitare“ nu este etică, aşa cum e cazul unei femei tinere, care îşi doreşte un copil, dar are multe fibroame, ce nu pot fi scoase chirurgical şi deformează complet uterul. A spune unei astfel de paciente că nu poate avea copii şi că trebuie scos uterul este delicat şi discutabil. Embolizarea uterină poate să redea speranţa.

Odată ajunse la medic, femeilor li se oferă soluţia standard, şi anume cea a scoaterii uterului. „Mai bine scoatem tot, să fim siguri“ e o expresie cu care nu sunt absolut deloc de acord, pentru că nu e în regulă să scoatem în întregime un organ. Acest act medical atrage după sine alte consecinţe, poate mult mai grave pentru pacientă - dr. Rareş Nechifor.

„Embolizarea uterină oferă garanţie pe viaţă că fibromul nu reapare“

Cât durează şi în ce constă mai exact procedura de embolizare uterină?

Procedura durează 30 de minute, pacienta este trează, nu are niciun fel de durere în timpul intervenţiei, nu e necesară anestezia generală, nu sunt necesare tăieturi. Doar la braţul stâng simte o mică înţepătură, când i se face o injecţie cu xilină, pentru anestezie locală. Aici va fi introdus un tub numit cateter, cu diametrul de doar un milimetru şi lung de un metru. El e condus de la nivelul braţului, prin artere, prin vasele de sânge, până în arterele uterine, care alimentează uterul şi fibroamele uterine. Poziţia lui e verificată cu ajutorul substanţelor de contrast. Avem tot timpul în faţă monitoarele angiografului, pe care vedem poziţia exactă şi cu ajutorul căruia ne ghidăm astfel încât să ajungem acolo unde ne interesează.

După ce l-am poziţionat corect, prin catetere sunt injectate nişte particule de embolizare. Substanţele sunt, de fapt,  nişte microdopuri, care nu eliberează nimic, ci doar blochează nişte vase de sânge. Odată injectate, ele sunt conduse în interiorul fibroamelor şi vor bloca alimentarea cu sânge. Când acestea nu mai sunt hrănite, ele sunt resorbite, se usucă, scad în dimensiune şi, în final, dispar de tot.

Procedura este dureroasă?

După intervenţia de embolizare, în orele următoare, cu o intensitate mai mare, şi în următoarele zile, cu o intensitate mai redusă, există o durere dată de ischemia fibroamelor, pentru că acestea nu mai sunt hrănite cu sânge. Durerea se controlează însă medicamentos, cu antiinflamatoare, analgezice şi antibiotice. Cantitatea de medicamente pentru controlul durerii după embolizare este, totuşi, la jumătate faţă de cea administrată după histerectomie. Plus că durerile după histerectomie pot persista două, poate chiar trei luni, iar recuperarea este destul de greoaie.

Se poate face embolizarea uterină şi în timpul sarcinii?

În timpul sarcinii nu se poate face embolizare, pentru că din vasele de sânge se alimentează şi copilul. Dacă fibroamele sunt descoperite în timpul sarcinii, trebuie să aşteptam naşterea şi să intervenim după aceea.

Există şi alte contraindicaţii?

Procedura de embolizare nu e posibilă dacă pacienta este alergică la substanţa de contrast, însă acest lucru se întâmplă extrem de rar. De asemenea, excepţie fac fibroamele subseroase pediculate (n.r. – un anume tip de fibrom cu „picioruş“) şi prezenţa unei infecţii pelvine active. În rest, orice fibrom uterin, unic sau multiplu, indiferent de dimensiuni, poate fi tratat prin embolizare. O altă soluţie este miomectomia, care rezolvă pe moment problema, deci elimină fibromul, însă riscul de reapariţie este destul de mare, la doi-trei ani apare din nou. Embolizarea uterină oferă garanţie pe viaţă că fibroamele nu vor reapărea.

Medicamentele şi tratamentele naturiste, ineficiente

Ce ne puteţi spune despre tratamentul medicamentos al fibromului uterin?

Din păcate, pentru fibromul uterin nu există un tratament medicamentos eficient. Ce există acum tratează doar simptomele, efectele, nu şi cauzele, adică fibromul. De regulă, aceste tratamente hormonale opresc pe moment creşterea fibroamelor. Mulţi medici recomandă un anumit medicament, nu vreau să-i dau denumirea, pe care pacienta trebuie să-l ia pentru trei luni. Însă, dacă iei prospectul acestui medicament şi îl citeşti, prima frază sună aşa: „Este un tratament simptomativ preoperator“. Deci nu face decât să pregătească pacienta pentru operaţie. E păcat ca multe paciente să ia un astfel de tratamnt pentru ca după aceea să li se spună că de fapt trebuie să se opereze, mai ales că medicamentul nu e deloc ieftin şi poate avea destule reacţii adverse.

Dar tratamentele naturiste au vreun efect?

Tratamentele naturiste recomandate de fitoterapeut sunt, probabil, cele mai indicate, pentru că nu fac rău organismului şi reuşesc să ţină sub control un timp, cât de cât, creşterea fibromului uterin. Ele aduc un echilibru hormonal, totuşi nu sunt o soluţie care să rezolve definitiv problema. Dacă fibromul uterin este mare, deja prezintă simptome, e puţin probabil ca un astfel de tratament chiar o să corecteze.

Stat versus privat

Prima intervenţie de embolizare uterină în România aţi făcut-o la Spitalul Universitar. Care sunt condiţiile de la spitalul de stat versus cele de la spitalele private?

Aşa este, am făcut prima embolizare în 2002. Îmi amintesc că era vorba de o tânără din Ploieşti, în vârstă de 21 de ani, diagnosticată cu fibrom uterin de 9 centimetri. Se punea atunci problema, la un fibrom atât de mare, să apelăm la histerectomie, dar cu ajutorul colegilor ginecologi care au fost de acord cu iniţiativa mea, am tratat-o prin embolizare. Referitor la condiţiile din spitalele de stat, pot spune că există şi acolo programe care includ intervenţia de embolizare uterină, însă banii nu sunt niciodată suficienţi, iar suma e alocată nu pentru un număr de pacienţi, nu special pentru embolizare, ci pentru toate procedurile de radiologie. Şi atunci conducerea trebuie să decidă. Cumpărăm din banii ăştia materiale să tratăm zece pacienţi cu accident vascular, 20 de pacienţi cu stenoză carotidiană (n.r. – îngustarea arterelor carotide, care poate duce la un atac cerebral) sau 30 de paciente cu fibrom uterin? Şi ei încearcă să cumpere din fiecare câte puţin, dar aşa nu poate să fie toată lumea tratată, din păcate.

Economii: 24.000 de zile de spitalizare şi 1.000 de ani de concediu medical

Există vreo diferenţă între Europa şi Statele Unite ale Americii vizavi de frecvenţa realizării embolizării uterine?

Există o diferenţă, şi încă una destul de mare. În Europa cam 5% din fibroamele uterine sunt tratate prin embolizare. Potenţialul este de 90%, dar conflictul cu soluţiile clasice duce la acest rezultat. În America, proporţia este de 20%, pentru că acolo un efect important îl au şi societăţile de asigurare. Reţineţi că intervenţia chirurgicală, deci şi histerectomia, presupune riscuri mari, costuri crescute, spitalizare îndelungată, recuperare dificilă, adică nişte cheltuieli mari. Embolizarea nu prezintă complicaţii, nu presupune spitalizare lungă, anestezie generală, iar costurile sunt mult mai mici. Peste Ocean, societăţile de asigurare încurajează procedurile care sunt mai puţin agresive, dar mai eficiente, şi le descurajează pe cele agresive. În Europa nu există acest sistem. Ce ai făcut e decontat, nu mai interesează pe nimeni ce se întâmplă după. Vă pot spune că din cele 6.000 de embolizări uterine pe care le-am realizat, am făcut o economie de 24.000 de zile de spitalizare şi de 1.000 de ani de concediu medical. Vă daţi seama cât de tare a fost eliberat sistemul sanitar şi cât de rapid s-au întors femeile la lucru?

11 decese se înregistrează la fiecare 10.000 de intervenţii de extirpare a uterului, ca urmare a complicaţiilor survenite, arată statisticile realizate de Colegiul American de Obstetrică şi Ginecologie.

Costurile embolizării

Embolizarea uterină costă puţin peste 1.000 de euro la un spital privat, însă pacienta recuperează sub alte aspecte: este spitalizată maximum două zile (faţă de 21 de zile necesare în cazul operaţiei clasice), nu suferă anestezie generală, care implică anumite riscuri, ci doar locală. Embolizarea uterină are o rată de succes de peste 98%.

Articol apărut în „Weekend Adevărul“