„Chirurgia reconstructivă implică un număr suplimentar de cicatrici faţă de cea estetică“. Cum decurge o reconstrucţie mamară

În fiecare an, peste două milioane se confruntă cu diagnosticul de cancer mamar. Cauzele pentru care apare cancerul de sân nu sunt pe deplin cunoscute, dar riscul creşte pe măsura înaintării în vârstă.

Factorii de risc menţionaţi de specialişti în apariţia cancerului mamar ţin de zestrea genetică – prezenţa mutaţiilor BRCA 1 şi 2, de fumat, de obezitate şi de terapiile hormonale. Cancerul se poate trata cu succes dacă este depistat cât mai devreme, prin efectuarea regulată a ecografiilor mamare şi mamografiilor.

În plus, şanse maxime de vindecare pe termen lung au cazurile tratate în cadrul comisiilor oncologice din care fac parte oncologul, medicul chirurg, specialiştii în imagistică, radioterapie, anatomopatologul şi, nu în ultimul rând, expertul în chirurgie plastică şi microchirurgie reconstructivă. Pentru că, în cele mai multe cazuri, tratamentul cancerului de sân se încheie abia după efectuarea operaţiei de reconstrucţie mamară.

Două mari tipuri de reconstrucţie mamară

Dr.Alexandru-Daniel Hernic, specialist în chirurgie plastică, estetică şi microchirurgie reconstructivă în cadrul Spitalului Onco Card din Braşov, explică opţiunile chirugicale pe care pacientele  care doresc reconstrucţia sânului le au în România.

„În principiu, există două mari tipuri de reconstrucţie mamară“, spune acesta. „Discutăm aşadar despre reconstrucţia mamară în care utilizăm exclusiv ţesuturi proprii şi despre reconstrucţia mamară în care facem apel la diferite implanturi mamare, în tandem cu materialele aloplastice de tipul plaselor sau de tipul dermului artificial, cu rol în susţinerea suplimentară a protezei pe peretele toracic la locul de implantare.“

De asemenea, mai există şi posibilitatea de a combina aceste două metode pentru a obţine rezultatul dorit, adaugă medicul. „În principiu, reconstrucţia mamară presupune crearea, în primă fază, a unui volum care să fie cât mai aproape de volumul sânului sănătos. Apoi, există o a doua etapă care presupune simetrizarea, în care se încearcă să se obţină o formă simetrică a sânului reconstruit cu cea sânului natural, iar a treia etapă constă în recrearea complexului areolă-mamelon. Mai există un alt tip de reconstrucţie care se aplică anumitor tipuri de paciente, ce presupune prelevarea de ţesut adipos, prelucrarea acestuia şi injectarea sa la nivelul sânului care a fost amputate“, descrie dr.Alexandru-Daniel Hernic (foto jos).

„Chirurgul trebuie să aibă în vedere dorinţele şi aşteptările pacientei“

În funcţie de situaţia fiecărui caz în parte, dar şi de opţiunile pacientei, aceasta poate recurge la reconstrucţie fie concomitent cu intervenţia de extirpare a ţesutului malign sau cu mastectomia, fie mai târziu, după încheierea protocolului de tratament care poate include chimioterapia, radioterapia şi intervenţia chirurgicală.

„Pacienta trebuie să fie îndrumată către un chirurg plastician specializat în chirurgia reconstructivă mamară pentru a o evalua şi pentru a o ajuta în luarea unei decizii informate legate de gestul reconstructiv. Chirurgul plastician trebuie să vadă care sunt posibilităţile fezabile din punct de vedere tehnic şi care sunt ţesuturile pe care pacienta le poate pune la dispoziţie în vederea actului reparator. În plus, chirurgul trebuie să aibă în vedere dorinţele şi aşteptările pacientei. Reconstrucţia cu ţesut propriu se poate face, în linii mari, cu ţesut de la nivelul abdomenului, spatelui, feselor sau coapselor.“

„De aceea, pacienta trebuie analizată global, din cap până-n picioare, pus în balanţă cu grijă nivelul de aşteptări al acesteia de la procedura reconstructivă, atent evaluat care este prejudiciul cicatricial pentru care pacienta este dispusă să facă un compromis. În plus, fiecare procedură vine la pachet cu un anumit timp operator. Sunt proceduri în care se utilizează ţesut propriu şi care pot dura două ore şi jumătate - trei ore şi sunt proceduri în care se utilizează ţesut propriu transferat liber microchirurgical care se pot întinde chiar şi până la opt-zece ore. Posibilităţi sunt, soluţii sunt, însă trebuie discutate şi abordate în mod particular cu fiecare pacientă, ţinând cont de dorinţele exprimate de către aceasta şi de posibilităţile atingerii rezultatului dorit“, adaugă specialistul în chirurgie reconstructivă.

Reconstrucţia cu proteze mamare

Operaţia de reconstrucţie se poate face şi cu implanturi mamare. La ora actuală, protezele mamare au evoluat, astfel încât există variante avansate care oferă un volum optim, la o greutate mai mică, pentru a nu suprasolicita pielea ce va suporta greutatea implantului.

„Când vorbim despre o reconstrucţie mamară pentru un sân mediu, cu un volum de 250-350 de grame, putem folosi fără probleme protezele din gel coeziv sau protezele cu ser fiziologic. În Europa, trendul actual virează către protezele cu gel coeziv, siliconic, întrucât acestea prezintă o consistenţă foarte bună şi au o suprafaţă care permite menţinerea unei poziţii relativ stabile a acestora pe torace. Pe măsură ce volumul protezei creşte, creşte implicit şi greutatea acesteia, evident cu repercusiuni asupra anvelopei cutanate. Acest lucru înseamnă că riscul de cicatrizare întârziată sau de necroză cutanată este mult mai mare pentru o proteză mai grea decât pentru o proteză mai uşoară. Motiv pentru care anumiţi producători au dezvoltat anumite tipuri de proteze care, pentru acelaşi volum, prezintă o greutate mai mică faţă de protezele clasice. În general, acestea se recomandă la volume mai mari de 500-600 ml, dar vin la pachet cu un preţ mai ridicat: costă aproximativ 1.000 de euro, faţă de 300-500 de euro pentru o proteză clasică.“

Când trebuie schimbate protezele

Reconstrucţiile mamare se fac cu succes şi în cazul dublei mastectomii, iar chirurgii plasticieni pot apela, fie la ţesutul propriu al pacientelor, fie la proteze mamare. Cât despre schimbarea acestora de-a lungul timpului, recomandările medicale s-au modificat de-a lungul timpului.

„În prezent, cu noile implanturi pe care le avem la dispoziţie, pacientele trebuie monitorizate şi urmărite anual, iar indicaţia de a schimba proteza ar fi după aproximativ 10 ani, doar dacă la nivelul sânului reconstruit apare o modificare de consistenţă, de volum sau orice alt simptom. Indicaţia clasică de a schimba sistematic implanturile după scurgerea unei decade a virat către o abordare personalizată a fiecărui caz. Implanturile pot fi menţinute uneori chiar şi 15, 20 de ani, dar la fel de bine pot fi schimbate după numai cinci ani, şapte ani, în funcţie de interacţiunea dintre implant, care este, în definitiv, un corp străin, şi organism, interacţiune ce prezintă o importantă componentă relativă“, adaugă dr. Hernic.

Protezele nu împiedică efectuarea periodică a investigaţiilor medicale

Prezenţa protezelor nu împiedică efectuarea investigaţiilor regulate, precum ecografia, şi nici pe cea a unor explorări mai avansate, precum mamografia sau rezonanţa magnetică nucleară, dacă există suspiciunea unei recidive a cancerului mamar. Cele mai complexe intervenţii sunt cele care implică folosirea tehnicilor din microchirurgia reconstructivă, care se fac cu succes şi în România.

„În principiu, reconstrucţia mamară a pornit iniţial de la obiectivul de a crea un sân care să-i permită pacientei purtarea de haine mulate, fără existenţa unei discrepanţe de volum sau formă între cei doi sâni, şi care să-i permită totodată expunerea unui decolteu. Pe măsură ce tehnicile chirurgicale şi microchirurgicale au evoluat, iar protocoalele de iradiere s-au ameliorat semnificativ, acum obiectivul este de a reconstrui sâni cât mai aproape de natural. Rezultatul depinde şi de tipul sânului sănătos, care poate varia ca volum şi ca formă. Sunt sâni mici, cu formă juvenilă, care sunt uşor de reconstruit, şi sunt sâni mai voluminoşi, cu un aspect mai căzut, care sunt mai dificil de reprodus. Un rezultat optim înseamnă un rezultat care să arate bine în sutien şi să aibă o formă şi un volum similare cu sânul sănătos. O aşteptare nerealistă este ca pacienta să-şi dorească un sân fără cicatrici vizibile, cu formă identică sau poate mai bună decât a celui sănătos, adică un rezultat de chirurgie mamară estetică. Prin definiţie, chirurgia reconstructivă implică în marea majoritate a cazurilor un număr suplimentar de cicatrici faţă de chirurgia estetică. Obiectivele celor două tipuri de intervenţii sunt total diferite.“

Cicatricile nu trebuie expuse la soare cel puţin un an

După o astfel de intervenţie, pacientele sunt sfătuite să evite expunerea cicatricilor la soare timp de cel puţin un an de la intervenţie. Apoi, în funcţie de tipul de reconstrucţie, trebuie să aibă grijă o perioadă la efectuarea anumitor tipuri de mişcări.

Cât despre momentul optim al intervenţiei de reconstrucţie, acesta este condiţionat şi de tipul de tratamente oncologice stabilit în cadrul board-ului multidisciplinar, în funcţie de tipul de cancer mamar şi de stadiul acestuia de evoluţie.

„O pacientă care nu a beneficiat de radioterapie sau de chimioterapie în post operator, dar care a beneficiat de o mastectomie, poate recurge la reconstrucţie după aproximativ 6 luni. În această perioadă, are loc rezoluţia procesului inflamator, cicatricea se aşază, iar în principiu, la momentul reintervenţiei, ţesuturile sunt suple şi uşor de manipulate chirurgical. În situaţia în care pacienta a beneficiat de chimioterapie, intervenţia se poate face tot la 6 luni, iar dacă pacienta a beneficiat şi de chimioterapie şi de radioterapie sau doar de radioterapie, se preferă aşteptarea unei perioade de 9-12 luni. Chirurgul plastician poate interveni în vederea efectuării procedurii reconstructive doar cu acordul board-ului oncologic. Apoi, discută cu pacienta şi, în funcţie de dorinţele acesteia şi de rezervele tisulare de care aceasta dispune, de comun acord se ia o decizie legată de metoda reconstructivă. Chirurgul plastician reprezintă ultima verigă în lanţul tratamentului cancerului de sân.“

Iradierea sânului reconstruit afectează reconstrucţia mamară

În plus, pacientele trebuie să ştie că programele ulterioare de radioterapie, în cazul recidivelor cancerului, pot afecta rezultatul intervenţiilor de reconstruţie mamară. Însă medicii pot reinterveni prin transfer de grăsime pentru a ameliora efectul radioterapiei asupra ţesuturilor.

De asemenea, pacientele care vor beneficia de radioterapie în urma intervenţiei reconstructive trebuie să aibă la cunoştinţă faptul că iradierea sânului reconstruit poate avea un impact semnificativ asupra rezultatului estetic definitiv. Transferul de grăsime proprie în acest scenariu se poate dovedi extrem de benefic pentru redarea troficităţii şi a caracterului suplu al tegumentului sânului reconstruit.

„Fiecare caz este particular, fiecare caz m-a impresionat pentru că din fiecare caz, am avut ocazia să învăţ, să văd o tipologie, să aflu prin ce trece o persoană bolnavă de cancer. Am avut ocazia să învăţ cu fiecare caz multe artificii tehnice, pe care le pot aplica pentru obţinerea celor mai bune rezultate. Dintre cazurile ce m-au impresionant, aş menţiona cazul unei paciente cu carcinom inflamator, o formă avansată de cancer mamar. Nu a fost vorba doar despre o reconstrucţie de sân, ci mai degrabă de o reconstrucţie de perete toracic. Intervenţia a presupus înlăturarea glandei mamare a ambilor muşchi pectorali, iar scopul chirurgului plastician a fost să acopere pierderea de substanţă înregistrată la nivelul unei porţiuni întinse de la nivelul peretelui toracic. Dar, fiecare caz este spectaculos şi aproape din fiecare caz avem de învăţat“ conchide specialistul.