Modelul italian de luptă anti-COVID: testare masivă şi o aplicaţie IT care măsoară contactele între oameni
0
Dr. Florin Puflea, medic specialist în anestezie şi terapie intensivă la un spital din Verona, aflat în prima linie a luptei împotriva răspândirii virusului SARS-CoV-2, a explicat pentru „Adevărul” cum se pregătesc acum spitalele din Italia pentru valul al doilea al pandemiei, ce s-a învăţat din prima confruntare cu virusul, ce rol au testările şi care sunt resursele care pot fi mobilizate în acest adevărat război.
După o primăvară în care a făcut ravagii în toată lumea, virusul SARS-CoV-2 responsabil de actuala pandemie revine acum în forţă în toate ţările europene. Dr. Florin Puflea, medic specialist în anestezie şi terapie intensivă la un spital din Verona, a tratat şi la începutul crizei cazuri severe de COVID-19 şi se aşteaptă să trateze şi în perioada următoare. Însă, medicii se simt acum mai bine pregătiţi şi mai experimentaţi în lupta cu noul coronavirus.
Discuţia cu dr. Puflea pleacă de la cifrele de noi infectări înregistrate în România şi în Italia într-o zi: 3.500, respectiv 11.000. Pacienţi la Terapie Intensivă (TI): România - 700, Italia - 800. E mult, e puţin? „Sunt cifre foarte importante şi cele din România, şi cele din Italia. La noi, în Italia, statisticile oficiale sunt publicate la ora 18.00. Şi astăzi avem peste 11.000 de pozitivi. Sunt cifre care ne îngrijorează. Italia este la începutul valului al doilea. Dar trebuie să luaţi în considerare că cifrele mari – 11.000 de pozitivi pe zi – sunt rezultatul unei testări masive. Într-adevăr, nu toţi vor face forma aceea gravă de pneumonie bilaterală interstiţială şi nu toţi vor avea nevoie de spitalizare şi de Terapie Intensivă. Dar, medicii de aici nu sunt chiar liniştiţi. În sensul că, în spitalele din zonă şi chiar în spitalul în care lucrez, se fac pregătiri intense şi pe secţiile de medicină internă, boli infecţioase şi pneumologie, dar şi pe secţiile de TI”, afirmă medicul.
Pregătiri pentru reducerea răspândirii virusului
Concret, în spitalul unde lucrează dr. Puflea a fost mărit numărul locurilor la TI, de la 8 la 12. „Vorbesc de locuri complete, cu ventilator, cu pompe de infuzie, cu tot necesarul pentru tratamentul intensiv al acestor pacienţi cu boală pulmonară gravă. Se fac pregătiri intense şi în teritoriu, pentru că, faţă de perioada de început a anului, în care am fost loviţi pe neaşteptate, acum avem o anumită experienţă şi încercăm blocarea şi tratarea deja din faza iniţială a îmbolnăvirilor, prin medicii de familie”, adaugă medicul.
Apoi, se fac pregătiri pentru a gestiona cât se poate de mult reducerea răspândirii şi circulaţiei virusului şi controlarea focarelor. „Cum bine ştiţi, în perioada de început au fost focare de infecţie foarte importante în Lombardia, în zona Milano, la Bergamo şi Brescia, focare care au fost foarte greu de controlat. Strategia din momentul de faţă este controlul imediat al acestor focare. Este o strategie bazată foarte mult pe testare.”
Faţă de perioada de început a acestui an, adaugă specialistul, s-au înmulţit laboratoarele care fac testare. „Vorbim de testul PCR – dar sunt şi noi tehnici. Avem, de exemplu, la noi, în camera de gradă, anumite teste rapide care dau rezultatul în maximum o oră şi jumătate. Avem şi teste care se bazează pe dozarea anticorpilor, IgG şi IgM, deci avem mult mai multe arme de testare. Şi strategia este să testăm cât mai multe persoane pentru a bloca răspândirea. Pentru că, aşa cum spunea şi Andrea Crisante, profesor de microbiologie la Universitatea din Padova, unul dintre profesioniştii care au ajutat foarte mult organizarea acestui control şi gestionarea acestei pandemii în regiunea Veneto, trăim într-o societate în care oamenii se mişcă foarte mult. Avem contact foarte mult cu rudele, cu prietenii, mergem la supermarket, ne mişcăm foarte mult, deci nu suntem o societate statică. Şi atunci, contactele sunt exponenţiale. O persoană pozitivă, fără simptome, poate să aibă în 2-3 zile contacte cu foarte multe persoane şi din punct de vedere orizontal, şi din punct de vedere vertical. Adică nu numai cu persoane din familie, dar şi cu persoane de la serviciu, precum şi cu alte persoane din comunitate. Gândiţi-vă, de exemplu, la Bucureşti sau la oraşele mari din România, la transportul în comun, unde contactul este foarte strâns. La noi sunt autobuzele şi metroul foarte aglomerate, deci contactul între persoane este foarte strâns. Ca să conchid, aici strategia este să se facă testare foarte multă, iar pentru asta au crescut capacităţile de testare.”
Cum se face testarea şi de ce?
Tehnologia a venit să dea şi ea o mână de ajutor. „Guvernul Italiei a pus pe piaţă o aplicaţie telefonică la liber, căreia i-a făcut publicitate pentru a fi descărcată şi folosită – se numeşte Imuni. Când o persoană pozitivă este depistată, ea este semnalată şi pe o anumită rază se identifică persoanele cu care a venit în contact. De exemplu, aici, locuiesc într-o comună cu 6.000 de persoane. Iar localităţile sunt foarte apropiate una de cealaltă şi au o densitate de populaţie mai mare decât comunele din România. Primăriile din zonă trimit comunicate anonime - în sensul că nu dau numele şi prenumele bolnavului - dar spun: la noi în localitate am avut 10-15 persoane pozitive, sunt atâtea persoane în carantină, adică se face o informare transparentă. În momentul în care afli că ai fost în contact cu o persoană pozitivă, ai obligaţia, prin medicul de familie, să declari acest lucru şi să intri pe canalul de testare.”
Ce înseamnă asta? Înseamnă că ţi se face o evaluare mai complexă în funcţie de profesia pe care o ai, de deplasările pe care le faci şi riscul de infecţie este mai mare. „Noi, anesteziştii, de exemplu, suntem testaţi o dată la 10 zile, obligatoriu. Pentru că se consideră că aceasta este o strategie câştigătoare pentru a garanta continuitatea serviciului ATI. Anesteziştii sunt cei mai expuşi pentru că noi intubăm pacienţii, avem contact în fiecare zi cu persoanele în camera de gardă la urgenţele majore şi, pe lângă asta, suntem o resursă preţioasă pentru spital. În spitalul în care lucrez am avut colegi care au fost pozitivi în prima fază, am avut colegi intubaţi la noi pe secţie. Din fericire, am avut un singur anestezist care a fost pozitiv şi nu a necesitat foarte mult efort pentru restul echipei să acoperim toate turele şi gărzile. Dar într-un spital în care se îmbolnăvesc foarte mulţi medici – şi aveţi experienţe în România – foarte mulţi asistenţi, activitatea acelui spital poate fi în pericol. Pentru că nu ai de unde să găseşti medici şi asistenţi cu o anumită pregătire de specialitate peste noapte. Deci, se pune în pericol asistenţa medicală a bolnavilor dacă nu se adoptă o strategie de protejare a corpului medical. Nu e vorba că să nu-i lăsăm să muncească, ci e vorba de gestionarea eficientă a resurselor.”
Se fac şi acele anchete epidemiologice, mai spune medicul, dar, în principiu, se face testare rapidă cât mai multă. „Deci, dacă se pot identifica rapid contactele persoanelor cu care pozitivul a venit în contact, se testează masiv.”
În plus, se testează toate persoanele care ajung în spital. „Nu intră nimeni în spital dacă nu are «tampon nazofaringian» - acest test PCR. Orice persoană dacă vine să se programeze pentru operaţie chirurgicală sau pentru tratament, trebuie neapărat să-şi facă testul acesta. Orice persoană care vine în urgenţă la camera de gardă – că sunt urgenţe majore, că sunt urgenţe intermediare – este testată”, mai spune dr. Puflea.
La început, în regiunea unde activează medicul erau două laboratoare care lucrau astfel de teste. Acum, există laboratoare unde se fac asemenea teste în aproape toate spitalele mari şi mici, care lucrează atât teste pentru pacienţiii care vin la spital, cât şi pentru public. „Dacă cineva vrea să se testeze, se duce fără reţetă, fără nimic, face cerere, plăteşte ce e de plătit şi se testează. Faţă de perioada iniţială, testarea este mult mai mare.” Iar testare masivă înseamnă în Italia peste 150.000 de persoane în fiecare zi.
Cum sunt implicaţi medicii de familie
O persoană care primeşte alerta prin telefon nu merge fizic la medicul de familie, explică dr. Puflea felul în care este organizat sistemul. „Se folosesc alte canale - telefon, e-mail. Medicul tău de familie este prima persoană din personalul medical care trebuie să afle. El, la rândul lui, merge mai departe cu informarea autorităţilor. Către cine? Avem şi noi un fel de DSP – personal administrativ care gestionează un pic această situaţie. Se face o centralizare a datelor. Persoana care a venit în contact întră în primul rând în carantină. Că are sau nu simptome, este obligată de lege să rămână acasă. Pentru că, în momentul în care tu ştii că ai avut un contact cu un pozitiv şi nu ai rezolvat enigma – adică nu ai fost testat, nu e clar că eşti o persoană negativă – poţi fi acuzat şi din punct de vedere penal de răspândirea bolii. În Italia, există o lege care spune că, dacă tu eşti pozitiv şi pui cu bună ştiinţă viaţa altora în pericol, poţi fi acuzat penal. Carantina are şi un rol juridic. Dacă ai fost comunicat către autorităţi că eşti în carantină sau eşti pozitiv, DSP-urile din Italia, carabinierii sau poliţia locală vin te controleze. Dacă nu te găsesc acasă, poţi fi acuzat din punct de vedere penal. Noi am fost în România la o înmormântare şi, în momentul în care am reintrat în Italia, a trebuit să declarăm în aeroport către autorităţi, care erau în acest caz poliţiştii de frontieră, pentru că aveam obligaţia să mergem de la aeroport direct către locuinţe şi să intrăm în carantină 14 zile. Şi orice autoritate a statului avea dreptul să vină să ne controleze. Au fost şi cazuri cu români care au venit din România cu autoturisme personale şi nu au declarat şi au fost amendaţi. Amenzile au fost şi de 500, şi de 2.000 de euro, pentru că nu comunicaseră acest lucru.”
„Materiale sanitare avem, dar nu ştim care va fi trendul”
Medicul anestezist spune că, dacă la începutul pandemiei s-au lovit cu toţii de o criză acută de materiale sanitare, acum ele există în stoc, dar şi aşa sunt folosite cu parcimonie. „În faza iniţială a pandemiei era o criză foarte acută pentru că nu aveam foarte multe măşti din acelea FFP2 sau FFP3, nu aveam combinezoane. Am încercat să facem un management al resurselor foarte strâns pentru că nu se găseau pe piaţă. A fost şi o lege aici prin care s-au naţionalizat toate stocurile de materiale de protecţie la toate firmele care vindeau în Italia. Şi au fost distribuite către spitale de un serviciu al statului – Protecţia civilă –, în România cred că se numeşte Inspectoratul pentru Situaţii de Urgenţă. În secţiile cu pacienţi COVID am folosit combinezoane numai în momentul în care intubam, ne-am organizat să intubăm pacienţii în TI într-un salon care avea presiune negativă – deci, eram mult mai protejaţi –, măştile pe care le foloseam le ţinem cât de mult puteam. La un moment dat, le ţineam şi două ture. Le puneam deoparte într-o anumită cutiuţă şi le refoloseam - pe acelea FFP2. Pentru că foloseam două măşti – FFP2 dedesubt şi masca chirurgicală pe deasupra, în aşa fel încât dacă aveam o expunere să fie masca chirurgicală cea mai expusă.”
Acum, toată lumea care intră în spital foloseşte masca chirugicală, fie că e vorba de persosnal sanitar, pacient sau rudă. „Nu se intră în spital fără mască şi fără controlul temperaturii. În cazurile în care mergem la camera de gradă şi avem o suspiciune sau un pacient care a fost deja testat şi este pozitiv, avem măşti FFP2. În schimb, nu le folosim tot timpul dacă nu e nevoie. Faţă de prima fază, acum s-a făcut o aprovizionare, avem pe stoc mult mai multe materiale, dar totul este drămuit pentru că avem foarte multe necunoscute. Nu ştim care este trendul, nu ştim dacă la jumătatea lui noiembrie sau la jumătatea lui decembrie nu vom avea un număr mult mai mare de pacienţi. Nu ştim ce se va întâmpla cu locurile din TI, dacă ne vom trezi ca data trecută – la Bergamo, la Brescia –, unde erau foarte mulţi pacienţi şi nu ştiam unde să-i mai punem, nu aveam practic timpul necesar să-i gestionăm.”
Cum se explică rata de mortalitate scăzută din Italia
Chiar şi aşa, rata de mortalitate în Italia a fost mai scăzută decât în România, iar asta se datorează în primul rând unui sistem de sănătate eficient. „Este un sistem sanitar printre primele din lume. Nu vorbim de un sistem sanitar în tranziţie sau cu deficienţe. Dacă vă uitaţi la clasificările sistemelor sanitare mondiale, Italia este pe locurile 3-4. Deci, vorbim de spitale de top. Care fac transplanturi în fiecare zi. Aici, au dezvoltat un model de organizare şi de tratament care dă aceste rezultate. Noi, în TI, la spitalul în care lucrez, am avut doar două decese şi am avut peste 20 de pacienţi în TI. În spital am avut peste 100, dar au fost gestionaţi pe secţiile de medicină internă şi pneumologie foarte mulţi unde au făcut ventilaţie noninvazivă, cu acele măşti faciale. Iar la noi în TI am avut o mortalitate foarte scăzută deoarece am avut în primul rând timpul necesar să ne ocupăm de pacienţi. Nu am avut un val – au venit pur şi simplu puţin câte puţin. Şi atunci am avut timpul necesar sa-i intubăm, să-i evaluăm. Noi am făcut fiecărui pacient tomografie. Înainte să-i extubăm sau înainte să luăm o decizie importantă, aveam posibilitatea să facem tomografie pentru că aveam un tomograf dedicat nouă, la TI, pentru pacienţii COVID. Aveam un circuit separat în aşa fel încât să nu punem pe nimeni în pericol şi să putem să facem treaba.”
În schimb, la Bergamo şi la Brescia, medicii nu au avut posibilitatea s-o facă pentru că au avut enorm de mulţi pacienţi, subliniază dr. Puflea. „Noi eram 6-7 persoane la un pacient în momentul în care îl întorceam de pe o parte pe alta. Pentru că un pacient intubat, cu cateter central şi cu tot felul de perfuzii, de monitoare este foarte greu de gestionat. Pentru că toate aceste dispozitive sunt într-un echilibru delicat. Şi atunci, această manevră trebuie coordonată foarte bine şi făcută în aşa fel încât să nu pui viaţa pacientului în pericol.”
Experţii trebuie lăsaţi să-şi facă meseria în mod transparent
În acest moment, în Italia, nu există un spital dedicat exclusiv COVID-19, pentru că cifrele sunt foarte mici. Dar există circuite separate pentru bolnavii cu noul coronavirus şi pentru cei cronici, testaţi negativ. „Dacă pacientul este pozitiv, intră pe acel circuit, toată lumea se îmbracă, toată lumea se protejează, iar după ce pacientul a trecut prin diferitele «staţii», se dezinfectează şi se curăţă şi sala de operaţii, şi totul într-un mod foarte atent. Măsurile sunt totale pentru blocarea răspândirii virusului”, explică dr. Puflea. Dacă însă cifrele vor creşte, nu este exclus ca spitale întregi să fie alocate doar tratării bolnavilor cu COVID-19.
Din punctul de vedere al medicului anestezist, ce ar trebui să facă acum autorităţile din toate ţările ar fi o totală transparenţă. „Adică, lăsaţi experţii adevăraţi să-şi facă meseria în mod transparent. Pentru că avem de-a face cu un lucru serios. Aici nu vorbim de o boală similară gripei. Foarte mulţi au încercat să banalizeze. Vorbim de un lucru care pune în pericol nu numai sănătatea populaţiei, ci şi economia ţării, şi siguranţa naţională. Să blochezi o ţară întreagă, cum au făcut italienii şi cum a făcut întreaga Europă, nu e un lucru uşor: sunt repercusiuni pe termen scurt şi lung din punct de vedere medical, economic şi chiar social. Faptul că închidem şcoli şi creem această diviziune la nivelul populaţiei nu este un lucru care nu va lăsa semne – avem de-a face cu copii, cu foarte multe componente care nu trebuie neglijate.”
Gestiunea pacienţilor trebuie făcută plecând de la medicii de familie, care trebuie implicaţi prin mijloace la distanţă: telefoane, mesaje, e-mailuri, aplicaţii. „La nivelul DSP-urilor trebuie făcută o muncă enormă şi trebuie investit foarte mult în oameni. Adică trebuie să ai posibilitatea să te mişti, să analizezi datele rapid. Nu poţi să analizezi datele de acum o săptămână sau două. E o nebunie curată! Trebuie să ai un mecanism de reacţie foarte rapid. Îmi aduc aminte că se vorbea că la nivelul DSP-urilor este foarte mult de muncă din cauza anchetelor epidemiologice, personalul este puţin, e adevărat. Dar trebuie să găsim soluţii să implicăm alte resurse.”
Care ar fi aceste resurse? „Aici au fost chemaţi medici rezidenţi. Să nu uităm că ei sunt totuşi medici chiar dacă nu au experienţa clinică a unui medic specialist sau a unui medic primar. Sunt medici, au terminat, au posibilitatea să analizeze, să ia nişte decizii. Sau studenţii. Sunt nişte resurse care pot fi folosite. Îmi povestea o colegă din Elveţia că acolo au fost chemaţi şi implicaţi şi studenţii de la Medicină, şi cei de la Asistenţă medicală – colegiul de viitori asistenţi medicali. Li s-au dat anumite sarcini în baza experienţei şi a pregătirii lor. Şi, cum bine ştiţi, în orice război foloseşti toate resursele pe care le ai. Nu poţi să spui: tu eşti prea tânăr, n-ai experineţă, nu te folosesc. Dimpotrivă! Oamenii aceştia pot beneficia de această experienţă pentru viitor.”
„Dacă cineva vrea să se testeze, se duce fără reţetă, fără nimic, face cerere, plăteşte ce e de plătit şi se testează. Faţă de perioada iniţială, testarea este mult mai mare.„Florin Puflea, medic specialist ATI
150.000 de teste pe zi se fac în Italia
Se încarcă comentariile...
