6 luni, 3 nenorociri, 41 de morţi. Cum putea fi evitată tragedia de la Victor Babeş
0
Audieri-maraton în cazul ultimei tragedii care a avut loc, luni după-amiază, într-un TIR de Terapie intensivă aflat în curtea Spitalului „Victor Babeş” din Capitală şi în urma căreia trei pacienţi au murit sufocaţi. 41 de oameni şi-au pierdut viaţa în ultimele 6 luni în unităţile medicale din România din cauza unor incidente care ţin de siguranţa unităţilor medicale şi nu a virusului SARS-CoV-2. Cum putea fi evitată tragedia de la Victor Babeş.
Tragedia de luni e treia după incendiile de la Spitalele „Matei Balş” din Capitală, şi cel din Piatra Neamţ. Acum are loc o nouă anchetă care ar urma să stabilească cum a fost posibil ca trei pacienţi internaţi într-un TIR de Terapie intensivă aflat curtea Spitalului „Victor Babeş” să se sufoce sub ochii medicilor. Procurorii de la Parchetul de pe lângă Tribunalul Bucureşti au mai deschis un dosar penal pentru ucidere din culpă.
Filmul tragediei
Până la această oră, anchetatorii au stabilit că, luni după-amiază, 8 pacienţi care se aflau în TIR-ul de Terapie intensivă din curtea Spitalului „Victor Babeş” din Bucureşti au rămas fără oxigen în urma unui incident declanşat dintr-o cauză încă neelucidată. Din informaţiile prezentate de şeful Departamentului pentru Situaţii de Urgenţă, Raed Arafat, cele 5 TIR-uri ATI pe care le are ţara noastră sunt folosite, în prezent, ca secţii de terapie intensivă exterioare unităţilor medicale. Acestea sunt prevăzute să funcţioneze independent doar câteva ore, altfel, ele depind de instalaţiile din spital.
„TIR-urile de terapie intensivă sunt fabricate pentru a funcţiona în două modalităţi. O modalitate: total independent, pe butelii de oxigen şi pe generator electric propriu – asta când sunt prevăzute a funcţiona doar pentru câteva ore. Pentru o altă modalitate de funcţionare, pe o perioadă mai lungă, ele se conectează la curent din afara TIR-ului – al spitalului, de la un transformator – şi la sursa de oxigen permanentă a unităţii medicale, care poate să fie un stocator (iar acesta este cazul TIR-ului de la Babeş). Care intră în camera tehnică, se conectează la TIR şi de acolo oxigenul intră pentru aparate şi pentru sistemele de livrare de oxigen pentru pacienţi”, a explicat şeful DSU.
De ce s-au oprit automat toate aparatele de ventilaţie
Raed Arafat arată că există reductoare care controlează presiunea maximă ce intră în TIR, iar aceste aparate sunt montate şi la ieşire din stocator, şi la intrare în unitatea mobilă de terapie intensivă.
„Presiunea nu trebuie lăsată să urce mai mult decât 5,8 (bari – n.r.). Ce s-a întâmplat: la un anumit moment, această presiune a crescut peste 6 bari. Cum, de ce, ce robinet s-a deschis mai mult – asta deja face obiectul anchetei. Ce s-a întâmplat în TIR: ventilatoarele (care sunt de fabricţie americană, nu de calitate slabă), când se depăşeşte 6 bari, intră în sistem de autoprotecţie şi se opresc, altfel presiunea distruge tot mecanismul ventilatorului. Asta se pare că s-a întâmplat cu toate ventilatorele din TIR, care s-au oprit şi au creat situaţia de urgenţă din interiorul terapiei intensive mobile”, a declarat Arafat.
În acel moment în care oxigenul s-a oprit automat, în TIR se aflau 8 pacienţi: 3 erau pe ventilaţie invazivă, iar 5, cu măşti de oxigen. Cei 3 au fost ventilaţi manual cu ajutorul balonului, iar pentru ceilalţi au fost aduse butelii de oxigen din spital.
Şeful DSU spune că medicii şi personalul medical de la spital au intervenit ca să remedieze situaţia şi să ventileze bolnavii, iar între timp au fost trimise ambulanţe care să preia pacienţii. Au fost făcute şi două apeluri la 112. „În data de 12.04.2021, s-au înregistrat două apeluri la numărul de urgenţă 112, la orele 17.29 şi 17.40, efectuate de către un cadru medical. În ambele situaţii, apelantul a cerut legătura direct cu medicul coordonator SMURD din Centrul Municipal Integrat pentru Situaţii de Urgenţă Bucureşti-Ilfov. Operatorul 112 a transferat imediat apelul de voce către coordonatorul medical din dispeceratul Bucureşti-Ilfov”, arată surse din cadrul Serviciului de Telecomunicaţii Speciale.
Tehnicianul firmei de mentenanţă a refuzat să intervină
Singurul care ar fi trebuit să intervină – dar nu a făcut-o, de teamă să nu se infecteze cu SARS-CoV-2 – a fost reprezentantul firmei care se ocupa cu mentenanţa aparatelor de ventilaţie, a arătat Raed Arafat.
„Este de menţionat că atunci când s-a întâmplat acestă situaţie, era un reprezentant al firmei care întreţinea ventilatoarele în curtea spitalului, dar nu a dorit să intre în TIR şi să ajute acolo, având în vedere că în TIR erau pacienţi COVID. Asta chiar dacă i s-au oferit materiale de protecţie şi tot, a preferat să rămână afară şi să dea anumite indicaţii colegilor din interiorul TIR-ului. Bineînţeles, s-a întâmplat ceea ce nimeni nu dorea să se întâmple – unii pacienţi preluaţi pe ventilaţie manual au intrat în stop (cardiorespirator – n.r.), nu s-a reuşit să fie resuscitaţi, erau în stare critică. Cinci pacienţi au fost transferaţi la alte spitale”, a spus Arafat.
Reprezentantul firmei care se ocupa cu mentenanţa aparatelor de ventilaţie a recunoscut în timpul anchetei că nu a intervenit de frică să nu se infecteze.
Fost manager de la „Victor Babeş”: Cum putea fi evitată tragedia din TIR-ul ATI
Fost manager al Spitalului „Victor Babeş”, doctorul Emilian Imbri e de părere că tragedia ar putea fi „un accident de natură tehnică”. Medicul arată însă că nu e normal ca oxigenul să se oprească automat atunci când au loc fluctuaţii de presiune, iar rolul reductoarelor este tocmai acela de a asigura un flux şi o presiune constantă.
„Ştiu că TIR-urile ATI sunt automatizate şi că există un sistem care reglează aportul de oxigen, care împiedică, practic, intrarea spre aceste ventilatore a unei presiuni mai mari. (…) Nu poţi lăsa, la hazard, aparatele să se oprească brusc pentru că s-a depăşit o presiune. Nu, acest lucru nu trebuie să se întâmple. Este un sistem pe care cei care instalează oxigenul îl ştiu, se numesc reductoare. Sunt aparate care cât de cât asigură un flux constant şi o presiune constantă. Sigur că aceste aparate sunt făcute ca la un moment dat să se oprească în cazul în care apare un pericol, dar acest lucru nu trebuie să se întâmple. (…) Dacă TIR-ul nu a avut probleme pe unde a fost, pe la Ploieşti, înseamnă că aici s-a întîmplat pentru prima oară un incident (…) pur şi simplu de natură tehnică. A fost un accident tehnic”, a declarat dr. Emilian Imbri.
Cronica unei tragedii anunţate de alte două defecţiuni
O serie de evenimente tragice care au avut loc în spitale în ultimele 6 luni s-au soldat cu moartea a 41 de pacienţi internaţi în secţiile ATI COVID. Pe data de 14 noiembrie 2020, în urma unui incendiu la Secţia ATI a Spitalului din Piatra Neamţ au murit 14 pacienţi. Un injector al aparatului de oxigen ar fi fost cel care a declanşat flăcările. Un medic care a sărit să îi salveze pe pacienţii dintr-un salon al secţiei a suferit arsuri grave şi încă se recuperează la o clinică din străinătate.
Pe data de 29 ianuarie 2021, un alt incendiu a avut loc la Secţia ATI de la Spitalul „Matei Balş”, în urma căruia 5 pacienţi au murit arşi de vii, iar alţi 19 şi-au pierdut viaţa în zilele următoare.
TIR-ul în care au murit trei oameni a stat defect luni întregi în curtea Spitalului din Ploieşti
Unitatea mobilă de Terapie Intensivă, unde au murit trei persoane din cauza unei defecţiuni la instalaţia de oxigen, a fost adusă în curtea Spitalului „Victor Babeş” de la Spitalul Judeţean de Urgenţă (SJU) Ploieşti.
TIR-ul nu a fost funcţional luni întregi, tocmai din cauza deselor defecţiuni care au determinat conducerea unităţii medicale să renunţe să-l mai folosească.
Potrivit unor surse din cadrul Spitalului Judeţean de Urgenţă, TIR-ul s-a defectat de cel puţin trei ori. Au fost probleme la instalaţia de climatizare, motiv pentru care pacienţii nu puteau fi internaţi acolo din cauza temperaturilor excesiv de mari pe timpul verii (peste 40 de grade Celsius) şi foarte mici, iarna.
Medicul Radu Rotaru, reprezentantul Fundaţiei pentru SMURD, a confirmat pentru „Adevărul” că unitatea mobilă ATI unde luni au murit trei pacienţi din cauza unei defecţiuni a fost adusă de la Spitalul Judeţean de Urgenţă Ploieşti.
Ce spun medicii ATI-işti
Medicii ATI-işti se plângeau că au probleme chiar cu presiunea oxigenului, despre care spuneau că este insuficientă pentru un pacient COVID-19 cu formă gravă de boală. În unitatea mobilă au fost trataţi pentru o scurtă perioadă doar bolnavii cu o formă uşoară spre medie de boală. În cele din urmă, la începutul toamnei, TIR-ul a fost abandonat în curtea spitalului din Ploieşti.
În august anul trecut, pacienţii din unitat ea de la Ploieşti au fost transferaţi în spital după ce instalaţia de climatizare a unităţii s-a defectat. TIR-ul era parcat în curtea spitalului, în plin soare, iar în interior se înregistrau temperaturi şi de peste 40 de grade Celsius. Când a fost reparat, a apărut problema lipsei de medici specialişti care să lucreze în unitatea mobilă, pentru că toţi refuzau să-şi asume riscul să intre acolo.
Unul dintre medicii de la Spitalul Judeţean Ploieşti a declarat, sub protecţia anonimatului, că TIR-ul unde funcţiona unitatea mobilă de ATI a avut probleme inclusiv la instalaţia de oxigen, care nu putea oferi presiunea necesară unui pacient şi „în nicun caz nu putea fi folosită la capacitate maximă”. „Probleme au fost şi la noi legat de ventilatoare. Am cărat noaptea pacienţii cu cârca, repede, repede, din TIR în spital. TIR-ul nu face faţă la toate ventilatoarele, dar ei aşa au crezut la momentul acela”, a precizat medicul.
Cum răspunde Arafat
Conducerea Departamentului pentru Situaţii de Urgenţă nu neagă problemele semnalate de medici, ba recunoaşte că mai multe TIR-uri au avut probleme, dar susţine că acestea au fost rezolvate.
„De la momentul operaţionalizării acestora până în prezent, au fost identificate defecţiuni la sistemul de climatizare, iar pentru a elimina problemele identificate, un TIR a fost trimis în Turcia, la firma producătoare, în scopul remedierii avariei, iar pentru alte 3 unităţi, firma producătoare a trimis specialişti în ţară pentru a înlătura problemele identificate. Facem prezicerea că toate unităţile mobile sunt în garanţie. Problema tehnică privind sistemul de climatizare a TIR-ului ajuns în Turcia a fost remediată, urmând ca în zilele următoare să sosească în ţară şi să fie operaţionalizat. Mai mult, pentru ca acele 5 unităţi mobile să funcţioneze în condiţii optime la temperaturi extreme de iarnă, cu valori negative, firma producătoare a instalat panouri suplimentare de izolaţie, pe «burta» fiecărui TIR”, precizează DSU.
În ceea ce priveşte incendiul din februarie ce ar fi izbucnit la instalaţia TIR-ului aflat în curtea Institutului „Marius Nasta”, conform raportului efectuat de firma care asigură mentenanţa către producătorul unităţilor de terapie intensivă mobilă, se arată că instalaţia electrică şi celelalte componente ale sistemului de climatizare nu au prezentat urme de incendiu şi nu au fost evidenţiate probleme tehnice. „Sistemul a funcţionat în condiţii optime, aceste aspecte susţinând afirmaţia conform căreia incidentul anunţat la 112 a fost o alarmă falsă”, arată DSU.
Se încarcă comentariile...
