Cum explică oficialii CJAS decontarea de servicii pentru pacienţi morţi: „Bazele de date nu sunt sincronizate“

Problema serviciilor decontate în cazul dependenţilor de aparatele de oxigen, cercetată în prezent de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, repune în discuţie aspecte semnalate în diverse alte rânduri: deşi s-au investit sume uluitoare de bani în informatizare, bazele de date ale diverselor instituţii nici astăzi nu sunt sincronizate.

Investigaţia cotidianului Gazetei Sporturilor pe tema serviciilor medicale decontate de casele judeţene de sănătate către firma lider de piaţă în privinţa concentratoarelor de oxigen AirLiquide Vitalaire a generat verificări în toată ţara. Şefii Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate au solicitat responsabililor din fiecare judeţ să verifice dacă şi pentru câţi pacienţi decedaţi s-au decontat astfel de servicii, alături de o serie de alte aspecte legate de derularea relaţiei contractuale cu firma franceză (care sunt medicii care au realizat cele mai multe prescrieri, top afecţiuni etc.).

Deloc surprinzător, şi CJAS Olt are astfel de cazuri (CNAS anunţa că din cele 41 case judeţene una singură ar fi refuzat la plată anumite facturi), 20 în medie/an, în ultimii 6 ani, la un volum de aproximativ 350 beneficiari/lună. Sumele de recuperat, la o primă analiză, pentru că datele sunt obţinute în urma unei verificări în sistem, prin confruntarea diverselor baze de date, ajung, spre exemplu, pentru 2016, la un total de 2.500 lei. „Sumele nu sunt certe, lichide şi exigibile deoarece nu am încheiat verificările“, spune şefa Serviciului Control din cadrul CJAS Olt, Gabriela Pavel. 

După suprapunerea bazelor de date (a CJAS, respectiv a Serviciului de Evidenţă Informatizată a Persoanei), funcţionarii CJAS vor proceda la verificarea fiecărei situaţii în parte, la medicul de familie şi la familia pacientului, asta pentru că, spun reprezentanţii CJAS, deloc puţine au fost situaţiile, constatate cu ocazia altor controale, în care datele CJAS şi cele de la Evidenţa Persoanei „nu băteau“, începând cu data decesului şi CNP-ul, şi terminând cu situaţia în care un pacient figura decedat şi se lupta pe toate căile să demonstraze autorităţilor că, de fapt, e viu şi că la mijloc e vorba de o eroare. 

Prin urmare, dacă suma nu reprezintă foarte mult, una dintre cauzele care au generat acest debit se aplică şi altor segmente din sistemul de sănătate, finanţate de CNAS şi, probabil, şi altor instituţii care efectuează diverse plăţi. Este vorba în principal de faptul că decesul unui pacient, înregistrat în baza Serviciului de Evidenţă Informatizată a Persoanei, nu se comunică automat şi celorlalte instituţii, fiind semnalat un decalaj de o săptămână-două şi chiar mai mult, ceea ce nu permite o actualizare în timp real a bazelor de date. „Faptul că bazele de date nu sunt sincronizate ne pune mari probleme“, mai spun oficialii CJAS Olt.

În cazul concret al pacienţilor beneficiari de oxigenoterapie, aparţinătorii au obligaţia să înştiinţeze firma care le-a închiriat aparatul că a survenit decesul, dată de la care nu mai este nevoie, în mod logic, de serviciile respective. Firma, la rândul său, dacă aceste servicii sunt decontate de Casa de Sănătate (pentru că pacienţii pot închiria aparatele şi contra-cost), va factura servicii, în baza deciziei eliberate pacientului de către CJAS, până la data respectivă. În fapt, fie pentru că familia pacientului nu anunţă la timp decesul, fie pentru că firma facturează cu bunăştiinţă luna întreagă (aspecte care rămân de dovedit), CJAS ajunge să deconteze servicii şi pentru zile din lună în care pacientul nu a mai beneficiat de acestea. În majoritatea covârşitoare a cazurilor, spun surse din cadrul CJAS Olt, este vorba de fracţii de lună şi accidental de perioade care să depăşească o lună întreagă, ultima situaţie motivată de faptul că deciziile privind serviciile de oxigeno-terapie se eliberează pentru trei luni (chiar 12 luni, conform normelor, în cazul pacienţilor încadraţi în anumite grade de handicap).

Instanţele au solicitat date de la CJAS

Pentru că furnizorii de servicii de oxigeno-terapie, 12 în total în cazul CJAS Olt,  facturează către CJAS servicii prestate pentru lună întreagă, dar şi pentru fracţii de lună, autorităţile nu au sesizat că ar putea fi vorba de raportări de servicii fictive, cum există în prezent suspiciuni, în cazul firmei menţionate ajungându-se la deschiderea unei anchete penale la Iaşi, unde reprezentanţa din România îşi are sediul.

Procese de executare silită pe care firma în discuţie le-a intentat pacienţilor (aproximativ 3.000 la nivel naţional) îi vizează şi pe pacienţii din Olt, peste 50 la număr pe rolul instanţelor oltene numai în ultimii trei ani. În cursul acestor procese, spun surse din cadrul CJAS Olt, au venit către instituţie şi câteva cereri, din partea instanţei, de furnizare a datelor cu privire la sumele decontate pentru pacienţii respectivi şi perioadele în care aceştia au beneficiat de astfel de servicii.

Firma AirLiquide Vitalaire este acuzată că ţinea o contabilitate dublă a serviciilor, raportând către firma-mamă şi către organele fiscale serviciile decontate la o anumită valoare, iar către pacienţi o alta - pe baza căreia îi şi acţiona pe cei din urmă în instanţă. Există chiar suspiciuni că în anumite cazuri se ocupa în numele pacienţilor de  întreaga procedură de obţinere a deciziei din partea casei de asigurări, pe baza căreia pacientul primea serviciile gratuit (şi care erau plătite firmei de către stat). 

Până la un punct valoarea de plată pe care pacienţii ar fi putut-o înregistra către firmă, dacă la mijloc nu e vorba de documente false, s-ar putea explica, spun aceleaşi surse din cadrul CJAS Olt. Ar fi acele perioade pentru care pacientul nu a avut decizie de plată din partea CJAS (pentru fiecare pacient se decontează lunar, în medie, 180 lei), însă a avut acasă aparatul de oxigen, pe care se presupune că l-a folosit şi pentru care firma solicită plata chiriei. 

„În general vorbim de oameni simpli, oameni amărâţi, care nu stau să citească foarte atent contractele pe care le semnează. Omul şi-a luat decizia pentru trei luni şi uită să mai vină pentru următoarea, trec zilele şi se trezeşte că are o perioadă neacoperită. Pot fi astfel de situaţii, pentru acele perioade firma solicitând plată, sau poate fi vorba de altceva, ancheta ar trebui să lămurească lucrurile. Oricum, la noi n-a existat situaţia în care decizia să-i fie transmisă altcuiva decât pacientului, iar fiecărui pacient i se prezintă şi lista tuturor furnizorilor. În cazul acestei firme lucrurile sunt mai complicate pentru pacienţi, pentru că nici măcar nu are punct de lucru la noi în judeţ, însă nu avem cum să o excludem de la contractare pentru acest motiv“, mai spun sursele citate.

Cum pot verifica pacienţii de ce servicii medicale au beneficiat

Miile de procese ar putea să deschidă şi o altă discuţie. Foarte mulţi pacienţi nu-şi cunosc nici drepturile şi nici obligaţiile şi nu ştiu că printr-o cerere simplă adresată CJAS pot afla, pentru o anumită perioadă de care sunt interesaţi, ce servicii medicale s-au decontat pentru CNP-ul respectiv (în cazul pacienţilor asiguraţi). Deşi această posibilitate există de ani de zile (iar acum, cel puţin teoretic, lucrurile pot fi mai simple, lista serviciilor primite fiind disponibilă fiecărui pacient în dosarul electronic), la CJAS Olt nu s-a adresat nimeni cu o astfel de cerere, răspunsul pe baza ei vizând lista serviciilor decontate către medicul de familie, serviciile primite în ambulator şi spitale, dispozitive medicale (cum este cazul concentratoarelor de oxigen) etc.