Ce este polisomnografia, investigaţia care poate salva oameni de la moarte: „Arată dacă e boală de somn sau altă patologie“

Apneea în somn este o tulburare pe care o fac mai ales bărbaţii cu probleme de greutate. Constă în oprirea respiraţiei în timpul somnului, fie că este însoţită de sforăit sau nu. Dar nu sforăitul este problema, ci complicaţiile care pot să apară: autointoxicarea cu dioxid de carbon, oboseala cronică în timpul zilei, somnolenţa şi, în multe cazuri, pacientul cu această tulburare în stadiu avansat poate să adoarmă la volan.

Somnologia, o specialitate relativ nouă în România, ar putea rezolva problemele a mii de români care sunt obosiţi şi somnolenţi aparent fără motiv în timpul zilei, care au probleme cu tensiunea, care au avut episoade de aţipit la volan.

Tratamentul corect al unei boli a somnului poate aduce, la pachet, normalizarea glicemiei, scăderea tensiunii arteriale în caz de hipertensiune, îmbunătăţirea semnificativă a calităţii vieţii şi, deloc de ignorat, scăderea riscului de accidente rutiere provocate de persoanele care adorm la volan.

Ce este de făcut, care sunt posibilităţile de investigare şi diagnosticare a tulburărilor somnului în România, ce costuri presupune tratamentul, cât este acesta de accesibil, dar şi alte aspecte le-am discutat cu medicul primar pneumolog Lucia Florescu, cu specializare în somnologie, din cadrul Spitalului Judeţean de Urgenţă Slatina.

Medicul, care are mai multe stagii de lucru în Franţa, spune că se fac paşi şi în România, deşi sistemul nostru de sănătate este mult prea departe de ceea ce li se oferă pacienţilor în ţările dezvoltate.

„Diferenţă mare, pornind de la condiţiile de lucru şi tot ce poţi face pentru pacient, respectul pentru medic, dar cel mai important – condiţiile din spital şi finanţarea. Adevărul este că acolo asigurările sunt foarte scumpe şi consecinţa acestui fapt – spitale mult mai bune. Poţi să faci pentru pacient cam tot ce trebuie, acolo nu există «nu am». Ce faci într-un spital mic, de orăşel sau comună, faci şi într-unul mare“, dezvăluie medicul din experienţa în spitalele franceze, precizând că în Franţa au ajuns foarte mulţi medici din România, ocupând primul loc după francezi ca prezenţă în serviciile de sănătate.

„Acolo am început în 2012. Acum merg pe durate scurte, pentru mine este ca o perfecţionare. La două-trei săptămâni lucrate, nu poţi să te gândeşti la cine ştie ce avantaj financiar“, a explicat dr. Lucia Florescu.

„Weekend Adevărul“: Pe înţelesul tuturor, ce este somnologia?

Dr. Lucia Florescu: Este o ştiinţă, în primul rând, o ramură a pneumologiei, care se ocupă cu tot ceea ce înseamnă probleme apărute în timpul somnului şi nu se rezumă numai la asta, ci şi la efectele apărute în timpul zilei din cauza tulburărilor de somn. Este logic: un somn neodihnitor va duce la o serie de alte afecţiuni, un pacient care este neodihnit în timpul nopţii, care se trezeşte des, cu spaima aceea că rămâne fără aer, cu palpitaţii, nu va fi bine, exact ca un om care nu doarme mai multe zile din cauze diverse. De aici decurg o serie de afecţiuni care pot fi exacerbate sau chiar provocate de stresul ăsta: hipertensiunea arterială rezistentă la tratament, tulburări de ritm cardiac, risc de accident vascular cerebral, de infarct miocardic în timp, risc de accidente de muncă sau accidente auto, pentru că e un pacient care poate adormi la volan, fiind foarte obosit, sau poate să adoarmă chiar din cauza bolii, dacă este vorba despre apneea obstructivă şi, de multe ori, chiar despre ea e vorba. Apneea obstructivă se manifestă în momentul în care noaptea, pacientul are foarte multe pauze de respiraţie şi stă foarte mult fără oxigen, iar aceste episoare se tot repetă pe parcursul nopţii. Dar opririle respiraţiei se pot întâmpla şi ziua.

Apare mai întâi afecţiunea ca atare şi provoacă hipertensiunea arterială, sau este invers: apneea e o consecinţă a problemelor cardiace ori a altor probleme de sănătate?

Apneea poate să accentueze anumite probleme sau poate, în timp, să le provoace. Studiile au arătat că, la o serie de pacienţi care sunt trataţi corespunzător pentru apneea de somn, dispar simptomele, iar pacienţii dorm odihnitor, se oxigenează suficient creierul, cordul şi restul organelor, poate să dispară o hiperglicemie, poate să răspundă mai bine la tratamentul pentru diabet şi să nu mai fie nevoie de insulină, iar acestea sunt doar câteva exemple. De ce se întâmplă asta? Pacientul, având multe pauze şi nerespirând noaptea, nu se poate oxigena. Nici nu lasă să intre oxigenul, dar ce este mai grav, nici nu lasă dioxidul de carbon pe care noi îl expirăm să iasă. Tot dioxidul ăla de carbon se acumulează în sânge, creşte nivelul foare mult şi, ca să spun popular, să înţeleagă toată lumea, devine un gaz toxic în sânge, şi de aici apar toate problemele: la nivelul creierului, la nivelul inimii. Pentru că o presiune şi o cantitate crescute ale dioxidului de carbon au efect toxic pentru toate organele, şi de aici e riscul de infarct miocardic, de accident vascular...

„POATE SĂ ADOARMĂ VORBIND CU CINEVA“

Cum stabilim că ar trebui să ajungem la somnolog şi nu la cardiolog, sau la alt medic specialist?

În primul rând, aceşti pacienţi pot fi mari sforăitori. Există şi situaţii în care nu sunt, dar, de ce cele mai multe ori, anturajul, soţia sau soţul – dar de obicei soţia, pentru că bărbaţii sunt mai mult afectaţi – sesizează că partenerul se opreşte noaptea din respirat, mai şi sforăie. În momentul în care se adresează medicului pentru asta, de obicei medicului de familie, acesta îşi cam dă seama că e o problemă de apnee în somn. V-am zis, patologia somnului este complexă, dar cea mai frecventă este asta: apneea în somn. Pacientul e obosit ziua, are ameţeli, adoarme vorbind cu partenerul, adoarme citind o carte în fotoliu, dar după scurt timp, nu după mult timp, să fie obosit. Poate să adoarmă vorbind cu cineva şi atunci familia se alarmează, pentru că vede că noaptea e aşa, ziua e absent, e obosit, e somnolent, ceva e în neregulă. Partea bună e că în ultimii doi ani a fost mediatizat domeniul, şi din cauza riscului accidentelor auto, pentru că sunt ţări în Europa care au impus testul pentru toţi şoferii profesionişti.

Ce test, mai exact?

De diagnosticare a sindromului de apnee obstructivă, şi, în momentul în care un şofer profesionist care are tulburarea face dovada tratamentului şi remiterii simptomelor sub tratament, atunci este lăsat să revină la serviciu, dar până atunci nu are voie. Sunt câteva ţări care au introdus acest test, se luptă şi la noi de ceva timp să se introducă, dar nu s-a reuşit. Asta ar însemna nişte costuri foarte mari pentru Casa de Asigurări şi ştim la noi cum e cu fondurile.

Ar exista resursa umană pentru testarea acestor şoferi, sunteţi suficienţi somnologi?

Da, acum da. Sunt cred că la a patra, a cincea generaţie de competenţă, pentru că este o competenţă care costă, se plăteşte, pe care a făcut-o fiecare pe cont propriu, nu sunt cursuri pe care le-a plătit spitalul, din cauza faptului că sunt foarte scumpe. Şi afară este o ramură a pneumologiei, sunt doar câteva centre, ca şi la noi, unde se perfecţionează pe somnologie. Numai că afară se dă o mult mai mare importanţă, plus că tratamentul este compensat de Casă (n.r. – de Asigurări de Sănătate), în mai toată Europa. Eu colaborez în Franţa, am lucrat şi mai am contracte de scurtă durată, şi am înţeles că şi în Germania, şi în Marea Britanie, şi în ţările nordice, este un tratament pe care îl suportă Casa. Au înţeles necesitatea şi riscul la care se supun pacienţii. Adică un sindrom de apnee obstructivă în somn, este demonstrat cu studii, cu cohorte pe mulţi-mulţi pacienţi şi pe mulţi ani, creşte riscul de accidente auto de 3 până la 12 ori, faţă de un om care nu are această afecţiune. E mult!

Care persoane sunt mai predispuse la apneea obstructivă în somn?

O persoană obeză, care are o afecţiune bronşică, pulmonară, un mare fumător, de exemplu, poate să facă tulburarea de somn. Şi tipul constituţional poate să îl predispună la asta. El poate să nu fie obez, dar să aibă un gât mai scurt. Structurile de acolo fiind foarte scurte, şi rapoartele anatomice foarte înghesuite, noaptea, în momentul în care se lungeşte în pat, se cam închid toate căile. Dar, de obicei, obezitatea şi bolile pulmonare ale fumătorilor accentuează foarte mult simptomatologia.

În jurul cărei vârste ajung la medic?

Avem, să ştiţi, din toate categoriile de vârstă. La medic ajung, într-adevăr, mai mulţi între 40 şi 50 de ani, dar avem şi foarte mulţi tineri, fiindcă profilul anatomic s-a schimbat foarte mult, probabil şi din cauza alimentaţiei. Sunt foarte mulţi care vin şi fac testul ăsta, de obicei înaintea unui by-pass gastric (n.r. – intervenţie chirurgicală asupra stomacului, cu scopul de a slăbi mult într-un timp scurt). Chirurgii le cer pacienţilor lor să facă acest test, pentru că vor să se asigure că pacientul nu are tulburări de ventilaţie, în caz contrar fiind necesară o terapie de minimum şase săptămâni ca să reuşească să îl pună pe o cale bună, astfel încât să poată fi operat. Altfel, riscul este de deces după operaţie.

„Pacientul se trezeşte brusc, foarte speriat şi cu palpitaţii“

Cum ne putem da seama că avem probleme de respiraţie în timpul somnului?

Sesizează pacientul. Pauzele astea sunt foarte dese. Index apnee/oră, noi aşa măsurăm. Somnologie fac mai mulţi, dar este bine să se meargă la un pneumolog care are competenţa asta, pentru că noi ştim să scorăm, să validăm traseul. Este exact ca o măsurare holter la cardiologie. La fel este şi testul de somn: monitorizare pe parcursul unei întregi nopţi, iar dacă nu eşti mulţumit, poţi să repeţi. Indexul apnee pe oră indică numărul de evenimente pe oră, exact cum îi spune şi numele. Vorbim de apnee şi hipopnee. Hipopnee este momentul în care încetineşte fluxul de oxigen şi desaturează, dar aparatul înregistrează. Pe pacient momentul în care face apnee îl derajează, pentru că se trezeşte brusc, foarte speriat şi cu palpitaţii. Ni s-a întâmplat tuturor să ne trezim brusc, din diverse cauze. Ei, acest pacient se trezeşte de foarte multe ori şi, evident, nu se poate odihni. Atunci îşi dă el seama că are o problemă.

Ce presupune acest test?

Se face un mic chestionar, un mic scor, se stă de vorbă cu pacientul, care îţi relatează ce se întâmplă, să-ţi dai seama dacă e vorba de o boală a somnului sau dacă nu cumva este altă patologie, se face un mic test predictiv, în care îl întrebi: „Adormi ziua, adormi la volan, adormi în fotoliu, urinezi des noaptea, te trezeşti ameţit sau cu cefalee dimineaţa?“. Apoi se montează poligraful pentru o noapte, în care pacientul trebuie să doarmă, trebuie să avem minimum cinci ore de înregistrare, altfel testul nu e valid. Dacă el doarme doar două ore noaptea, eu văd pe traseu, din mişcările care-mi apar pe grafic.


Medicul primar pneumolog Lucia Florescu, cu specializare în somnologie, din cadrul Spitalului Judeţean de Urgenţă Slatina

Poligrafia simplă înregistrează puls, saturaţie în oxigen, toate desaturările din timpul nopţii, sforăitul, poziţia corpului, fluxul nazal şi oprirea lui. Se face şi polisomnografia în centrele specializate, care este mult mai complexă – întregistrează mişcări ale globilor oculari, ale picioarelor, ale mâinilor, activitate neurologică, există şi o cameră video. Dar în primă fază, poligrafia, care e cea mai accesibilă, se poate face aproape oriunde, cred că nu mai există spital sau centru în România care să nu aibă pneumolog să facă poligrafie.

Este costisitor pentru pacient?

În principiu, depinde unde-l face: în policlinici sau în spital. În spital, îi trebuie bilet de trimitere şi o internare scurtă, costisitor va fi după aceea, dacă are nevoie de tratament, pentru că aparatele necesare pentru tratamentul corect se închiriază, nefiind compensate deloc de Casă. Există o chirie pe care firmele o percep. Cunosc astfel de detalii de la pacienţi, pentru că tu îi dai recomandarea şi firmele ei le aleg, mi-au zis că poate fi între 100 şi 200 de lei pe lună chiria. Asta dacă e vorba de apnee. În momentul în care apar probleme cardiace sau tulburări de ventilaţie, sunt mult mai complexe şi atunci chiria creşte până la 300 de lei pe lună. Dar acestea sunt cazuri mai puţine, cei cu apnee simplă sunt majoritari. Tratamentul se face cu un aparat cu presiune pozitivă continuă (n.r. – CPAP, de la denumirea în engleză: Continuous Positive Airway Pressure). Efectiv, el insuflă aer şi-ţi ţine căile deschise, practic este o metodă mecanică prin care se ţin căile respiratorii deschise şi este învinsă presiunea din interior care închide căile.

Eşti pe pilot automat?

Da şi nu, pentru că şi aceste aparate sunt de două tipuri. Sunt unele auto, la care stabileşti nişte parametri, se face un fel de titrare. Adică, după ce ai diagnosticat pacientul, între aparatul de somnografie şi aparatul de terapie se face o conexiune, îl mai laşi o noapte să doarmă să vezi cam pe ce presiuni stă, de ce presiuni are nevoie şi, în funcţie de ce patologie are, poţi să-i setezi nişte limite automate, o presiune maximă şi una minimă, sau poate să se regleze automat, asta se pretează la pacienţi care nu au comorbidităţi cardiace, pentru că aceia, în momentul în care variază, variază şi fluxul sangvin şi lui nu-i face bine tulburarea de ritm, trebuie să-i stabileşti tu anumiţi parametri, trebuie titraţi, măsuraţi o noapte-două şi în funcţie de asta stabileşti presiuni fixe.

Acesta este singurul tratament?

În principiu, tratament curativ este singurul. La sindroame de apnee care au un index mic, se mai poate interveni cu nişte proteze, care sunt foarte scumpe, câteva sute de euro, care sunt destul de inconfortabile. Se pune proteza peste noapte, ea avansează un pic mandibula, ca să nu se mai închidă căile, dar are şi un locaş sau o protecţie pentru limbă. Sunt destul de incomode, nu prea se acceptă. Dar la sindroamele obstructive nu există alt tratement decât cel cu terapie cu presiune pozitivă continuă.

„SFORĂITUL SE DUCE ULTIMUL“

Şi dispozitivele de tot felul, promovate în special la teleshopping, care te scapă de sforăit, de complicaţii?

Nu ştiu ce să zic, eu n-am încredere în astea şi am să vă explic de ce. Ei vând de obicei produse pentru sforăit. E un pic o bizarerie a tratamentului. Nici în cazul tratamentului cu CPAP nu dispare sforăitul din prima. Prima care dispare la presiune mică este apneea, deci acea întrerupere a respiraţiei, cu cât creşti presiunea mai mult, îi dispare hipopneea. Sforăitul se duce ultimul, e destul de dificil de tratat.

Şi cu acest tratament cât se poate merge?

În mod normal, dacă pacientul nu slăbeşte şi nu ajunge la o greutate normală, se merge mult timp. 99% din pacienţii mei n-au slăbit, deşi toţi au promis acelaşi lucru: că slăbesc, că ţin dietă. Au trei-patru ani de tratament şi sunt în continuare cu aparatul, au văzut că-s bine şi au slăbit 5-10 kilograme sau deloc...

Adică aparatul aduce performanţe la care ai putea ajunge pur şi simplu slăbind?

La 40% din ei s-ar remite sau cel puţin ar ajunge la un nivel la care apneea de somn să nu mai pună probleme, să nu mai necesite aparat. Slăbitul e un factor important, dar efortul ar fi considerabil. Majoritatea au undeva la 100-110 kg şi ar trebui să ajungă la un 60 kg. Mai greu. Pacienţii mai în vârstă cu atât mai greu.

Cu CPAP, afecţiunile cardiace sunt mai bine controlate

Tratând apneea, se observă îmbunătăţirea situaţiei şi pe partea de cardio?

De obicei, da, dacă sunt hipertensivi, tensiunea se controlează cu doze mai mici de medicamente, glicemiile scad mai OK la tratament, capacitatea de efort se îmbunătăţeşte vizibil, tuburările de ritm sunt mult mai controlate, tulburările de ritm pot fi unele uşoare date de apnee şi care dispar, odată tratată. De obicei, afecţiunile cardiace sunt mai bine controlate şi intensitatea simptomelor se mai remite după ce pacientul e mai bine ventilat noaptea. În fond, asta se întâmplă după tratament: o ventilaţie corectă a plămânului.

CV

A lucrat un an în Franţa

Numele: Lucia Florescu
Starea civilă: necăsătorită
Studiile şi cariera:
 Absolventă a Universităţii de Medicină şi Farmacie Craiova în 2004, a terminat rezidenţiatul în 2010.
 Are competenţă în somnologie, specializări şi stagii de pregătire în Franţa.
 Lucrează la Spitalul Judeţean de Urgenţă Slatina.
 A lucrat, timp de un an, într-un spital din Franţa şi continuă colaborările cu spitalele de acolo, ocazional, pe durate scurte.
Locuieşte în: Craiova.